严重内分泌与代谢紊乱性疾病

严重内分泌与代谢紊乱性疾病徐杰丰讲课内容一、糖尿病酮症酸中毒二、糖尿病高渗性昏迷三、甲状腺危象四、肾上腺危象糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素分泌严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合征。定义：是最常见的一种糖尿病急性并发症。感染；过量摄入高糖、高脂饮食；应激情况；降糖药物剂量不足或中断；妊娠或分娩；胰岛素抵抗；不合理应用对糖代谢有影响的药物等。糖尿病酮症酸中毒诱因：胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒前驱症状：糖尿病三多一少症状加重；临床期：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、嗜睡、烦躁、面颊潮红、呼气有烂苹果味；晚期：严重脱水（尿少、皮肤弹性差、脉弱、血压下降、迟钝、昏迷）；特殊表现：急腹痛（高渗引起腹膜反应）。临床表现：1.尿检：尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿；2.血检：高血糖（多在16.7～33.3mmol/L）；代谢性酸中毒；总钾降低，血清钾可正常或降低（酸中毒时钾进入细胞内）；尿素氮、肌酐可升高（血液浓缩）；血白细胞升高（应激）。糖尿病酮症酸中毒辅助检查：糖尿病酮症酸中毒对临床凡具有糖尿病酮症酸中毒症状而疑为该病的患者，立即检查尿糖和尿酮体。如果尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。诊断标准：碳酸氢盐（mmol/L）pH轻度207.35中度157.20重度107.05糖尿病酮症酸中毒分级小剂量（速效）胰岛素安全、有效，可按0.1u/kg.h开始，约4~6u/h，血糖下降速度在70~110mg/h为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。糖尿病酮症酸中毒治疗：⑴胰岛素：⑵输液：是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施，患者输液量可按原体重的10%估计。1000~2000ml/前4h内；4000~5000ml/24h内；血糖13.9mmol/L时，可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠；血糖13.9mmol/L时，可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。糖尿病酮症酸中毒⑵输液：治疗：⑶纠正电解质：重点是补钾治疗；补钾总量：KCl6~10g；见尿补钾；血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾。⑷纠正酸碱失调：糖尿病酮症酸中毒治疗：轻中度糖尿病酮症酸中毒，胰岛素+葡萄糖输入多可纠正；仅当血PH≤7.0时用小量碳酸氢钠；⑸其他：祛除诱因，治疗伴发疾病。⑹监测：血糖、电解质、血气/q2h；尿糖、尿酮体及生命体征；肝、肾功能，心电图等相关检查；尿酮体转阴后酌情延长监测间隔时间。糖尿病酮症酸中毒预防：提高对糖尿病酮症酸中毒症状的早期识别；1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗；2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖、尿糖、尿酮体等；糖尿病患者应定期监测血糖。糖尿病高渗性昏迷特点：一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病患者较少见；临床表现与酮症酸中毒相似，但尿中没有酮体，少有酸中毒；血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷；一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高；处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。糖尿病高渗性昏迷⑴有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。常见诱因：⑶老年人渴感减退，饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等等。⑵应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外、外科手术等急性情况。利尿剂口渴中枢受损限制液体摄入脱水、低血钾应激激素分泌↑胰岛素相对不足高血糖渗透性利尿血渗透压↑糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心、呕吐等；以后：逐渐发展为严重脱水、四肢肌肉抽动、神志恍惚、定向障碍、烦躁或淡漠乃至昏迷。临床表现：⑴症状：⑵体征：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血压下降甚至休克，呼吸浅、心率快。⑶神经系统体征多种多样：如昏迷、癫痫样大发作、轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩、偏盲、眼球震颤、视觉障碍、病理反射阳性、中枢性体温升高等。糖尿病高渗性昏迷临床诊断：⑴血糖显著升高，多超过33.3mmol/L，甚至高达83.3-266.6mmol/L；⑵血渗透压超过320mosm/L，多超过350mosm/L（正常值280－300mosm/L）；⑶血钠、尿素氮、肌酐等增高，CO2结合力降低；⑷血白细胞可增高；⑸血酮体可以阳性或阴性；⑹血钾可以正常，但体内总钾明显降低；糖尿病高渗性昏迷治疗：⑴输液：患者一般较酮症酸中毒脱水更严重，应立即补液纠正脱水；输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低，使用生理盐水；血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素；输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗酮症酸中毒方法），总补液量约占体重的10~12%。糖尿病高渗性昏迷治疗：⑵胰岛素：可按治疗酮症酸中毒方法，血糖不宜下降过快过低。⑶补钾：可按治疗酮症酸中毒方法。⑷渗透压不宜下降过快。⑸其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症。⑹监测：血糖、电解质、生命体征q2h；有条件尤其是伴有心功能不全时监测CVP；渗透压下降至正常后延长间隔时间。糖尿病高渗性昏迷预防：⑴定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内；⑵老年人保证足够饮水；⑶对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡；⑷糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压；⑸糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，保证足够水分摄入。甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良的患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。概念：⑴感染；⑵手术；⑶不适当地停用抗甲状腺药物；⑷放射性碘治疗；⑸应激状态；甲状腺危象诱因：⑴大量甲状腺激素释放入血；⑵儿茶酚胺活性增强；⑶肾上腺皮质功能减退；甲状腺危象发病机制：活跃型危象⑴发热：体温＞39℃，皮肤潮红、大汗淋漓。⑵心血管表现：心动过速（140～240次／分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。⑶胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，部分患者伴有黄疸和肝功能损伤。⑷神经精神症状：烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。甲状腺危象临床表现：淡漠型危象少部分中老年病人表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射降低、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷而死亡。甲状腺危象临床表现：⑴血象：多无异常。⑵甲状腺激素谱：T3、T4、PBI(血清蛋白结合碘)可明显增高，也可在一般的甲亢范围内。⑶电解质：血钠、血氯、血钙减低，部分病人血磷与血钾升高。⑷其他：肝功检查可见黄疸指数升高及转氨酶异常，血清胆固醇降低，少部分患者血清尿素氮升高。⑸淡漠型危象实室验检查不如活跃型改变显。甲状腺危象辅助检查：甲状腺危象诊断依据：危象前期危象期体温39℃39℃心率120-150次/分160次/分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲下降、恶心呕吐大便次数增多腹泻体重降至40-45kg以下降至40-45kg以下⑴严密观察病情：监测生命体征的变化，发现异常及时处理。⑵紧急处理1)降低甲状腺激素浓度：①抑制甲状腺激素合成，首选丙硫氧嘧啶；②抑制甲状腺激素释放，选用复方碘口服液；③清除血浆内激素，采用血液透析、滤过或血浆置换。甲状腺危象救治与护理：2)降低周围组织对甲状腺激素的反应：①普萘洛尔：抑制外周组织T4转换为T3。②利血平和胍乙啶：可以消耗组织中的儿茶酚胺，减轻甲亢在周围组织的表现。③氢化可的松：可改善机体反应性，提高应激能力；还可抑制组织中T4向T3转化，与抗甲状腺药物有协同作用。甲状腺危象救治与护理：⑶加强护理①绝对卧床休息，保持环境安静，减少不良刺激。对烦躁病人，可给予镇静剂。②高热病人给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。③纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。④做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。⑤以高度同情心，关怀病人，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。甲状腺危象救治与护理：⑷去除诱因肾上腺危象指各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡，是严重的内科急症之一。定义：肾上腺危象病因：⑴慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)加重：因感染、创伤、手术、胃肠紊乱、妊娠、分娩或停用激素等导致原有的Addison病加重，诱发肾上腺危象；⑵肾上腺切除术后：双侧切除或一侧因肾上腺肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩；⑶先天性肾上腺羟化酶缺陷致皮质激素合成受阻。肾上腺危象病因：⑷药物：较长时间(2周以上)使用皮质激素(如泼尼松20mg/d，或相当剂量的其他剂型)治疗的患者，由于垂体-肾上腺皮质功能受到外源性激素的反馈抑制，在突然中断用药、撤药过快或遇到严重应激情况而未及时增加皮质激素时，可使处于抑制状态的肾上腺皮质不能分泌足够的肾上腺皮质素而诱发危象。此外，垂体前叶功能减退患者使用甲状腺制剂剂量过大，使机体新陈代谢旺盛，对皮质激素需要量骤然增加，亦可诱发危象。肾上腺危象病因：⑸急性肾上腺出血：新生儿难产、复苏或成人腹部手术致肾上腺创伤，严重败血症(主要为脑膜炎双球菌性)致DIC，双侧肾上腺静脉血栓形成，出血性疾病如白血病、血小板减少性紫癜，心血管手术及器官移植手术中抗凝药物使用过多，均可导致肾上腺出血而诱发危象。肾上腺危象临床表现：1.全身表现：精神萎靡、乏力；大多有高热，可达40℃以上；可出现中、重度脱水，口唇及皮肤干燥、弹性差；皮肤粘膜色素沉着加深；症状大多为非特异性，起病数小时或1-3d后病情急剧恶化。肾上腺危象临床表现：2.各系统表现：循环系统：由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐，血压下降、体位性低血压，虚脱，严重时出现休克。消化系统：糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电解质失衡，表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。肾上腺动、静脉血栓引起者，脐旁肋下2指处可突然出现绞痛。肾上腺危象临床表现：2.各系统表现：神经系统：精神萎靡、烦躁不安或嗜睡、谵妄或神志模糊，重症者可昏迷。低血糖者表现为无力、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷。泌尿系统：由于血压下降，肾血流量减少，肾功能减退可出现尿少、氮质血症，严重者可表现为肾功能衰竭。原发疾病的表现。肾上腺危象实验室检查：血液学检查：伴有严重感染的患者血象明显升高；一般患者嗜酸性粒细胞计数增高，血小板计数减低；部分患者PT、APTT延长；低Na+、高K+，血K+亦可正常或降低；空腹血糖、BUN、CO2结合力均降低。血浆皮质醇降低。注：临床上怀疑该病时，应立即抢救，不要等待实验室检查结果。肾上腺危象实验室检查：心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、Q-T间期延长。影像学检查：在伴有感染时摄胸片可显示相应的肺部感染或心脏改变；结核病患者腹部平片可显示肾上腺钙化影；出血、转移性病变患者腹部CT显示肾上腺增大或占位表现。肾上腺危象诊断：对于有下列表现的急症患者应考虑肾上腺危象的可能：⑴所患疾病并不严重而出现明显的循环衰竭以及不明原因的低血糖；⑵难以解释的恶心、呕吐；⑶体检发现皮肤、粘膜有色素沉着、体毛稀少、生殖器官发育差；⑷继往体质较差以及休克者经补充血容量和纠正酸碱平衡等常规抗休克治疗无效者。对于这些患者应补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再做促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验等明确诊断。在原有Addison病基础