三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)

卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知卫办医政函〔2011〕54号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：[phone]二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators）、重返类指标（PatientsReturnIndicators）、医院感染类指标（HospitalInfectionIndicators）、手术并发症类指标（OperationComplicationIndicators）、患者安全类指标（PatientSafetyIndicators）、医疗机构合理用药指标（RationalUseofDrug）、医院运行管理类指标（HospitalPerformanceIndicators）。图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架住院死亡类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标指标分类2一、住院死亡类指标（InpatientMortalityIndicators）（一）住院总死亡率（TotalInpatientMortality）。表达方式:%100同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（NeonatalMortality）。1.新生儿患者总住院死亡率表达方式：%100次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：3%100100075110007511000751新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式：%100新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率4表达方式：%100同期手术患者出院人次死亡人数手术患者围手术期住院住院死亡率手术患者围手术期（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：%100人次同期择期手术患者出院住院死亡人数择期手术患者围手术期术期住院死亡率择期手术患者围手（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：%100ASAASAASA分级的手术例数同期进行指定围手术期住院死亡人数分级手术患者指定期住院死亡率分级围手术3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100手术患者出院人次同期发生手术并发症的手术患者住院死亡人数发生手术并发症的住院死亡率手术并发症患者4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：%100移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路死亡的住院患者人数术后接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）5表达方式：%100治疗后出院患者人次介入同期接受经皮冠状动脉住院死亡的患者人数治疗后接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：%100清除术后出院患者人次同期接受脑血肿住院死亡的患者人数接受脑血肿清除术后患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：%100出院的产妇人次同期接受剖宫产手术后住院死亡的产妇人数接受剖宫产手术后产妇住院死亡率剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：%100后出院患者人次同期接受髋关节置换术住院死亡的患者人数接受髋关节置换术后患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：6%100出院患者人次术后同期接受心脏瓣膜置换住院死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术（四）重点病种住院死亡率（MortalityofDiseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD10:S06）表达方式：%100者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：%100出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.脑出血患者住院死亡率（ICD10：I60、I61、I62）表达方式：%100次同期脑出血患者出院人数脑出血患者住院死亡人脑出血患者住院死亡率4.消化道出血患者住院死亡率（ICD10:K92.2）表达方式：%100院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死住院死亡率消化道出血患者5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD10:I63）表达方式：7%100次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率（ICD10:A40-A41）表达方式：%100次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（MortalityofCancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：C64）表达方式：%100性肿瘤患者人次同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤手术2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：C22）表达方式：%100性肿瘤患者人次同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤手术3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：C34）表达方式：%100性肿瘤患者人次同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤手术4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：C16）表达方式：%100性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤手术5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率8（ICD10：C20）表达方式：%100直肠恶性肿瘤患者人次同期手术后出院的恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤手术6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD10：C18）表达方式：%100恶性肿瘤患者人次同期手术后出院的结肠恶性肿瘤患者人数手术后住院死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤手术（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。表达方式：%100手术的出院患者人次次同期发生重返手术室再患者住院死亡人数重返手术室再次手术患者住院死亡率重返手术室再次手术（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：%100ASAASAASA数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定人数移植术后住院死亡患者分级冠状动脉旁路指定移植术患者住院死亡率分级冠状动脉旁路2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）9表达方式：%100ASAASAASA例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定者人数介入治疗后住院死亡患分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式：%100ASAASAASA脑血肿清除术例数分级同期进行指定后住院死亡患者人数分级脑血肿清除术指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：%100ASAASAASA剖宫产手术例数分级同期进行指定数手术后住院死亡产妇人分级剖宫产指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：%100ASAASAASA髋关节置换术例数分级同期进行指定住院死亡患者人数分级髋关节置换术后指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：10%100ASAASAASA心脏瓣膜置换术例数分级同期进行指定住院死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术二、重返类指标（PatientsReturnIndicators）（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmissionwithin31days）。1.住院患者出院当天再住院率表达方式：%100除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人当天再住院率住院患者出院2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式：%100152152（除死亡患者外）同期出院患者总人次天内再住院患者人次出院天内再住院率住院患者出院3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式：%10031163116除死亡患者外）同期出院患者总人次（天再住院患者人次出院天内再住院率住院患者出院4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD10：I20.001）表达方式：%1003131人次（除死亡患者外）者出院同期不稳定型心绞痛患天内再住院人次出院不稳定型心绞痛患者天内再住院率出院不稳定型心绞痛患者