高度警惕脑高灌注综合征

169中国卒中杂志2016年3月第11卷第3期高度警惕脑高灌注综合征【关键词】高灌注综合征；颈动脉狭窄；血管成形术【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002作者单位100101北京中国人民解放军第306医院神经内科通信作者蔡艺灵[e-mail]·述评·蔡艺灵，刘丽随着神经科学的发展，颈动脉狭窄干预技术的发展，脑高灌注综合征（cerebralhyperperfusionsyndrome，CHS）作为一个少见且严重的并发症，给临床医生提出了严峻的挑战，也引起了临床医生的高度重视。高灌注状态是一个病理生理学概念，它是指颈动脉狭窄被去除后，脑血流量发生变化，超出脑组织代谢所需要的量从而引起的一系列临床症状群。临床主要表现为同侧头痛，血压升高，癫痫发作，局灶性神经功能缺失，认知功能减退等。临床上高灌注综合征的发生不单纯见于颈动脉狭窄支架置入术（carotidarterystenting，CAS）及颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）[1]，还常见于颅内动脉经皮血管成形术后，烟雾病颅内-颅外旁路移植术等血管再通术后[2-4]。急性脑梗死超急性期大动脉取栓后也容易出现再灌注综合征[5]。故深入了解CHS发病特点及发病机制，尽早正确识别与处置，具有非常重要的意义。1脑高灌注综合征的流行病学特点2007年Ogasawara等[6]学者回顾性分析了4494例颈动脉狭窄接受CEA或CAS治疗的患者，并分析术后的急性临床表现及延迟性表现，结果显示，术后患者中CHS的发生率CEA组和CAS组分别为1.9%和1.1%，颅内出血发生率分别为0.4%和0.7%。总体的CHS发生率为1.4%，总体颅内出血的发生率为0.6%。在CEA组CHS发生的高峰在术后6d，而CAS发生CHS的高峰在术后12h。Moulakakis等[7]的研究汇总了13项有关CAS及CEA的研究，发现CEA术后CHS的发生率波动在0.4%～14%，而CAS术后CHS的发生率波动在0.44%～11.7%，这些患者的CHS发病时间可以波动在术后数小时至数天之内。Hayashi等[4]在CEA、CAS及烟雾病患者颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术后CHS的发生率的对比研究中发现，烟雾病旁路移植手术后CHS的发生率较CEA和CAS都高，达到了15％。2脑高灌注综合征的发病机制目前CHS的发病机制不是十分清楚，考虑与以下几种病理生理学的改变有一定的关系。2.1脑自主调节功能受损脑血管自主调节功能也称Bayliss反应，是指脑血管的平滑肌根据动脉血压的波动相应地收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定。慢性缺血使脑内小动脉逐渐扩张以获得足够的血流来供应脑部，时间久后，这些小动脉在静息状态下也处于最大扩张状态。颈动脉重度狭窄或烟雾病由于患侧大脑半球长期处于低灌注状态，颅内小动脉扩张，脑血管自主调节机制受损。颈动脉干预手术后，所在区域的脑血流量持续增加，脑内小动脉不能进行相应的调节，使得大脑半球呈高灌注状态，扩张的小血管床渗漏血浆成分，形成血管源性脑水肿，导致颅内压升高[8-9]。另外，同时并存血脑屏障的破坏也是目前发生CHS的重要机制之一[10]。2.2颈动脉压力感受器的影响颈动脉压力感受器位于颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨170ChinJStroke,Mar2016,Vol11,No.3大处，对血压及心率的调节起至关重要的作用。颈动脉病变会导致压力感受器的功能受损，颈动脉手术使其受损，造成压力感受器过度敏感有可能导致CHS[11]。压力感受器过于敏感的患者在手术过程中球囊扩张或者支架置入时，颈动脉压力感受器受到刺激引起短暂性或者持续性的血压和心率骤降，当血压恢复后可反弹地引起血管扩张，诱发CHS的发生[12]。自主神经功能障碍在颈动脉狭窄患者中亦多见，特别是合并糖尿病的患者[13]，故此类患者也需要关注，可在手术前行自主神经功能试验如眼心反射、卧立位试验、Valsava试验等。2.3三叉神经血管调节Macflane等[14]学者提出，三叉神经血管调节反射与CHS有一定的相关性，它能使血管张力在血管收缩药的作用下，降至术前基线水平，也可以释放血管活性神经肽引起脑血流量的增加。另外，一些潜在的因素如血的pH、术后二氧化碳水平的升高也会使三叉神经血管调节反射失灵而导致颅内高灌注。3脑高灌注综合征的临床表现及相关的危险因素CHS的临床表现多样，通常包括患侧严重的头痛、癫痫发作、局灶性神经功能障碍、视觉障碍、甚至颅内出血等。蛛网膜下腔出血、眼底出血及认知功能障碍在高灌注损伤中极为少见[15-16]。CHS患者头痛较剧烈，之后复又引起血压升高，高血压加重脑组织的高灌注，形成恶性循环，容易引起颅内小血管的破裂，导致脑出血。另外CEA因手术原因易出现耳大神经受损，导致下颌周围、耳后的麻木疼痛，有时可表现为严重的疼痛，当怀疑CHS时需与耳大神经痛进行仔细鉴别，以免漏诊或误诊[17]。Moulakakis等[7]学者按照术前、术中及术后3个阶段总结了CHS的危险因素。术前阶段的危险因素有长期高血压、糖尿病、高龄、3个月内对侧曾行CEA手术、对侧颈动脉阻塞、Willis环不完整、同侧重度颈动脉狭窄而侧支循环代偿不良、脑血管对乙酰唑胺反应性降低等。术中的危险因素有颈动脉远端压力小于40mmHg、术中麻醉剂应用高剂量的卤代烃挥发性药物。术后出现高血压、给予抗凝剂或抗血小板药者容易出现CHS。但Ogasawara等[6]研究发现，术后应用１种或２种抗血小板聚集药物的患者在CHS发生时间方面并无差异。4脑高灌注综合征的辅助检查手段当怀疑CHS时需进行相关辅助检查以进一步明确诊断。常见的几种手段有头计算机断层扫描（computedtomography，CT）、经颅多普勒（transcranialDopplersonography，TCD）、近红外光谱、单光子发射体层摄影术（singlephotonemissiontomography，SPECT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）等[18-21]。目前最常用是TCD检查，TCD可测量大脑中动脉的血流速度、峰血流速度、搏动指数，达到评价同侧脑血流灌注情况。TCD提示大脑中动脉的血流速度较术前超过100%时即可诊断CHS[19]。SPECT是评估脑血流动力学储备的有效方法，术前SPECT评估有助于预测术后CHS的发生，术后SPECT也是诊断CHS的有效手段，敏感性高，但因为SPECT费用高，操作复杂，在临床应用受到很大的限制。头CT及MRI可判断颅内有否新发梗死及出血。MRI的液体衰减反转恢复序列及表观弥散成像对于脑白质的水肿敏感性高。CT灌注及磁共振灌注成像对于评估脑血流灌注有一定的帮助[22]。5脑高灌注综合征的预防和治疗CHS的预防重于治疗。详细的术前评估，合适的麻醉方法的选择和严格的血压控制显得尤为重要。5.1详细的术前评估CHS的发生与脑血管的171中国卒中杂志2016年3月第11卷第3期储备功能下降有明显的相关性，故颈内动脉狭窄术前需详细地评估脑血管调节的储备功能，包括患侧及对侧颈动脉狭窄程度、侧支循环情况、脑血管的储备能力等指标。目前头颅的灌注成像检查研究提示平均通过时间（meantransittime，MTT）及部分通过时间（partialtransittime，PTT）是颈动脉重度狭窄开通后血流动力学的重要因素，尤其是MTT[23]。另外静息态和乙酰唑胺激发下的CT灌注成像（CTperfusion，CTP）研究也支持上述观点，静息态MTT及注射乙酰唑胺后的MTT是独立预测CHS的风险因素[22]。脑血管的储备功能检测还可能根据磁共振灌注加权像（perfusion-weightedimaging，PWI）的半定量分析[2]、脑血流图、SPECT等检查进行分析。Iwata等[20]对接受CAS治疗的患者进行TCD监测发现，大脑中动脉平均流速可以作为预测CHS的指标，CHS风险高的患者，围术期要严密监测临床症状及血压。手术时机的选择问题，在急性脑梗死2周内进行手术，则手术风险增加，出现CHS的风险性增加[24]；近期（3个月内）对侧颈动脉手术者也可以增加CHS发生的可能性；对手术策略的制订也是尤为重要的[7]。对双侧颈动脉狭窄的患者建议分期进行，另外对于脑血管储备能力差的患者，术中进行转流操作是CHS的保护性因素[25]。5.2合适的麻醉方法及药物的选择针对颈动脉手术者麻醉的选择，目前尚无全身麻醉与局部麻醉对CHS影响的随机对照试验证据。颈动脉狭窄支架治疗可采用局部麻醉或者全身麻醉，有研究[26]提示全身麻醉操作可减少CHS的发生，分析原因可能是全身麻醉有利于各种操作，另外在手术过程中采用全身麻醉可会造成轻度过度通气，从而降低颅内压、减轻高碳酸血症，另外容易控制血压，避免患者情绪波动而导致血压波动；而在局部麻醉手术过程中，有可能颈动脉的一过性缺血而引起患者烦躁，加大手术难度，造成血压波动，易造成高灌注综合征的发生。对麻醉药物的选择也是十分重要的。异氟烷与其他挥发性麻醉药物相比，对血管舒张的影响较小，对脑代谢率及自动调节功能是剂量依赖性的，高剂量时将损害脑的自动调节功能[27]。丙泊酚已开始用于CHS患者，其对脑代谢的效应可以使脑血流恢复正常。儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血流增加可以被丙泊酚抵消，并且对脑血管的自动调节功能及对二氧化碳的反应性无影响[28]。右美托咪定有镇静、抗焦虑、镇痛作用，对控制CEA术后的CHS有一定的优势[29-30]。5.3严格的血压控制5.3.1血压值的控制CHS患者脑血流与血压是线性相关的，在术中、术后的颈动脉干预患者需严格控制血压以达到避免发生CHS，当怀疑CHS时就必须严格控制血压。有学者针对高血压和CEA后高灌注的相关性进行了回顾性分析，共纳入36篇文献，发现术后收缩压大于150mmHg是发生CHS的转折点，而CEA术后易发生CHS的收缩压平均是164mmHg（150～178mmHg），而当血压高于180mmHg时，约有81%的患者发生CHS，出现CHS症状时血压为189mmHg（95%可信区间183～196mmHg）[1]。目前无明确的控制血压值的标准，建议将血压控制在正常值范围，总体来说需控制在140mmHg以下或者稍高。CEA术后血压水平的目标（避免在同一时间术后缺血性卒中的风险和高灌注风险）没有明确定义，并在很大程度上不确定[31]。5.3.2降压药物的使用在降压药物选择上，尽可能避免选择增加脑血液灌注量的药物，如硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂等[32]。α受体拮抗剂如可乐定可以减少中枢交感冲动传出，降低周围血管阻力，激活周围血管α２受体，减少172ChinJStroke,Mar2016,Vol11,No.3儿茶酚胺释放，可以起到降低血压、减少心率和心输出量的作用，对于脑灌注压影响小。β受体阻滞剂几乎不影响颅内压而且对动脉压有降低的作用，故此类药物是治疗CHS的理想药物。临床常用的拉贝洛尔同时具有β受体阻滞剂和α受体阻滞剂的作用，它可以降低脑灌注压，不影响脑血流，并且可以把平均动脉压降低30％[33]。从理论上讲，血管紧张素转换酶抑制剂可增加脑灌注，单剂量的卡托普利可以保护脑血流，但充血性心力衰竭患者长期应用此类药物，虽然降低了平均动脉压，但同时增加了脑血流量，因此，血管紧张素转换酶抑制剂在CHS中的使用受到了限制[30]。5.3.3降压策略BouriS等[1]学者提出对于CEA的术后的患者，应每小时监测血压的变化，同时记录有否头痛、恶心呕吐及格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS），尽量让血压下降至140～160mmHg或者达到术前的血压水平（如术前血压更低）。无症状的高血压者，如血压达到160～179mmHg，则口服降压药物，如2h后降压失败或症状发展，则进行静脉降压。动脉压大于180mmHg者则静脉降压，每小时评估血压及症状直至血压得到控制。当有症状者，如出