ST段压低和T波倒置：需要警惕的陷阱

1ST段压低和T波倒置：需要警惕的陷阱程晓曙鲍慧慧ST段压低和T波倒置是常见异常心电图表现。辨别是心肌缺血、电解质紊乱还是药物所致异常，识别高危人群，关键是掌握缺血型和非缺血型ST段压低和T波倒置的不同特征。本文将重点对常见疾病引起ST段压低和T波倒置的特征进行综述。一引言ST段和T波代表心室肌复极过程，其中ST段代表心室肌的缓慢复极（2相平台期），T波代表心室肌的快速复极（3相）。ST段或T波改变可继发于心室除极异常，如预激综合征、束支传导阻滞。也可能与心室除极异常无关，即所谓原发性ST-T改变，如缺血、心包炎、心肌炎、药物（地高辛，抗心律失常药物等）和电解质紊乱，特别是血钾异常。通常ST段测量是从ST段与QRS波交界的J点开始，以TP段和PR段为基线1。但有人认为ST段应在J点后40ms至80ms处。此时，所有心肌纤维膜电位达到同一水平，形成等电位ST段，复极起始膜电位微小变化就可引起J点和ST起始段偏移。诊断需紧急再灌注治疗的ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），要求至少2个相邻导联ST段抬高大于1mm2，但任何ST段压低或抬高（≥0.5mm，标准1.0mV=10mm）都可能是异常，尤其有临床表现且心电图提示为缺血型ST段改变或伴其他缺血表现如T波改变，异常Q波或对应导联ST段改变。但正常时V2、V3导联ST段也可压低0.5mm，其余导联可压低1mm。成人正常情况下，aVR导联T波倒置，aVL、III和V1导联T波直立或倒置；I、II、aVF和V2～V6导联T波直立。T波倒置深度大于1.0mm定义为T波倒置，T波峰值在1.0mm至−1.0mm为T波低平。二继发性ST段和T波改变继发性ST段或T波改变指心室除极异常而出现的ST-T改变，常见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征。继发性ST-T改变具有以下特点（图1A）：1．ST段和T波与QRS主波相反：QRS波与ST-T方向不一致，右束支传导阻滞，ST段和T波与QRS波终末向量方向相反。2．ST段和T波改变方向和偏移一致，即QRS波直立导联，ST段下斜压低，T波倒置，称为ST-T“reversecheckmark”不对称现象。3．ST段和T波无动态改变，即在数小时至数天内不变化。2因此，在左室肥大或左束支传导阻滞时，I、aVL、V5和V6导联QRS波直立，ST段显著压低，T波倒置。在右室肥厚或右束支传导阻滞时，右胸V1、V2和V3导联T波倒置。左束支传导阻滞常伴继发性ST-T改变，若无ST-T继发改变，常提示心肌缺血。但左右心室肥厚并非都伴ST-T改变，如有ST-T改变,往往提示严重心室肥大或心室收缩功能不全3，称为“劳损图型”。此外,即使ST-T改变符合继发性改变的表现，如果有心绞痛时，也不能排外缺血。除这些典型改变外，还可有以下表现：1．右室肥大和右束支传导阻滞伴孤立性T波倒置，V1、V2和V3导联无ST段压低。2．左室肥大伴T波对称性倒置但无ST段压低，或伴ST段水平压低。这种情况约占继发于左室肥大的ST-T改变的三分之一，在肥厚型心肌病尤其是心尖肥厚时，V3～V6导联常见这种改变。三缺血性ST段压低，T波倒置或两者兼而有之出现以下ST段或T波改变，提示缺血：1．ST段压低或T波倒置与QRS主波方向一致：即所谓的QRS波和ST或T波改变一致（图1B）。2．ST段压低但T波直立（图1C）。3．T波正负双相（图1D）。4．T波对称倒置且高尖，但ST段无偏移或弓背向上或水平压低（图1E）。5．ST段压低幅度加深或变浅。6．ST段压低幅度动态改变，在缺血缓解期ST段压低演变成T波异常（动态ST段压低）。不像ST段抬高，ST段压低时不能定位缺血部位。然而，ST段压低程度和幅度与缺血程度与严重性是相关的。缺血性胸痛发作时，8个或以上导联ST段压低且aVR和V1导联ST段抬高，预测左冠状动脉主干或三支血管病变，其阳性预测值为75％（图2）4。冠脉左前降支近端狭窄也可有同样心电图改变5。四Wellens综合征心前区V2、V3导联T波双向（图1）或对称性深倒置（≥5mm），伴或不伴V1、V4和V5导联改变，预示近期前降支供血区域心肌严重缺血或损伤，具有这些典型特征称为Wellens合征。3Wellens和他的同事发现，对有T波异常患者，进行药物干预但未做冠脉造影检查，有75％患者进展为广泛前壁心肌梗死，平均时间为8.5天。在随后的一项1260例不稳定心绞痛患者研究中，180例（14%）有此类典型T波异常，该组患者均有50%或以上的左前降支近端病变，其中18％有左前降支完全闭塞。对于Wellens综合征患者，尽管早期药物干预可以缓解症状，但强烈建议尽早行冠状动脉造影和血运重建，因该类患者随时可发生广泛前壁心肌梗死5。Wellens综合征有两种形态T波改变，V2～V4导联T波对称性深倒置（≥5mm）占75％，V2～V4导联T波正负双向（图3）占25%。ST段在等电线或垂直、穹隆向上轻度抬高（1mm)，T波降支陡峭，常有QT间期延长。特征性T波改变出现在缺血性胸痛后几小时到几天。实际上，缺血发作常伴短暂的ST段抬高或压低，胸痛缓解后T波异常。Wellens描述仅12％患者肌酸激酶轻度升高。故无胸痛的患者，心电图可能是预测广泛前壁心肌梗死唯一指标6。T波对称但比WellensT波倒置幅度浅，仍提示缺血。这种T波预测缺血特异性低，比Wellens综合征或ST段抬高型缺血的预后好，尤其当T波倒置幅度小于3mm。一项前瞻性队列研究发现，在急性冠脉综合征患者中，孤立的轻度T波倒置患者长期预后良好，等同于心电图无变化患者7。五ST段压低或T波倒置常见漏诊（一）正后壁ST段抬高心肌梗死V1～V3导联ST段压低，往往提示后壁STEMI，而不是非ST段抬高型心梗。相对后壁梗死部位，V1、V2和V3导联ST段压低幅度最明显，在侧胸导联（V4、V5和V6）或下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段明显压低，预示非闭塞性或非局限性心内膜下心肌缺血（图4）8。大多情况下后壁梗死时，V7、V8、V9导联ST段抬高。研究表明诊断后壁心梗，胸前导联ST段压低比后壁导联ST段抬高更为敏感（敏感性80％）。标准12导联心电图ST段偏移，诊断后壁心梗敏感性低（约60％）8。V1或V2导联R波高大或增宽（≥0.04-S），尤其伴T波直立，提示后壁心梗。但心电图演变需长达24小时，且仅50％患者有变化。回旋支急性闭塞伴下后壁心肌梗死时，标准12导联心电图出现ST段抬高患者不到50％，而“漏诊”STEMI患者可能从紧急血管造影和再灌注治疗中获益。研究表4明，非ST段抬高急性冠脉综合征中15％-20％患者有心外膜血管闭塞8，但这些患者在发病后数小时或数天才行冠脉造影检查。TRITON-TIMI38（心肌梗死采用普拉格雷-溶栓优化血小板抑制治疗疗效改善的评估研究38）亚组分析，胸前导联ST段压低患者中，26％发现有闭塞的“罪犯”血管，多数是回旋支。随访30天，患者死亡率或心梗率高于无“罪犯”血管组，这可能与延迟血运重建有关9。认识到正后壁心梗时V1、V2或V3导联ST段压低幅度最大，有助于及时发现漏诊的STEMIs。此外，在前壁导联ST段压低且胸痛未行诊断性心电图检查时，记录到V7、V8、V9导联ST段抬高，诊断正后壁心梗敏感性高。（二）急性肺栓塞V1～V4导联T波对称倒置，也可能是急性或慢性右室应力增加，特别是急性肺栓塞。此时常伴窦性心动过速，但可能缺乏其它肺栓塞表现如：右心室肥厚和右束支传导阻滞等。19％非大面积肺栓塞和85％大面积肺栓塞患者出现V1～V4导联T波倒置，这种改变为大面积肺栓塞最敏感和特异的心电图表现。急性肺栓塞可引起III、aVF导联T波倒置，诊断时需要与前壁或后壁缺血相鉴别。在一项急性肺栓塞患者回顾性研究中，非特异性ST段或T波改变是最常见心电图异常，占49％。若ST-T改变迅速恢复，则支持肺栓塞而非心肌梗死。（三）与轻度ST段抬高对应导联的ST段压低两个连续导联ST段抬高，其余导联ST段压低，ST-T为缺血性改变，而非继发性改变。此时ST段抬高是原发性，而ST段压低被认为是“镜像”改变。下壁心肌梗死和70％前壁心肌梗死患者，心电图都表现出镜像ST段压低。ST段抬高和镜像ST段压低幅度，受缺血区到记录导联的距离和偏差角度影响10。这就是为什么尽管ST段抬高幅度小（尤其当QRS波幅低时），而相对导联ST段压低却很明显。因此，在无左室肥厚或左束支阻滞时，应仔细观察相对导联ST段有无压低。轻度ST段抬高常易被忽视，误诊为非ST段抬高急性冠脉综合征而不是STEMI，从而影响到患者诊疗策略。STEMI患者需紧急血运重建，非ST段抬高心梗只需尽早（但非急诊）冠状动脉造影。（四）低血钾和洋地黄效应ST段压低，T波低平和显著U波是低血钾特性心电图，有可能误诊为缺血改变，包括缺血性QT间期延长（图5）。洋地黄也可引起下垂型ST段压低，T波低平或倒置5和显著U波，即使伴严重低钾，此时U波也可以没有大的改变。此外，洋地黄可缩短QT间期。六广泛T波倒置除aVR导联T波直立外，其余导联T波倒置，称为广泛T波倒置。常伴QT间期延长，T波倒置往往对称及“巨大”（大于10mm）1,12Walder和Spodick发现心肌缺血或神经疾病，特别是颅内出血，可引起广泛性T波倒置，多见于女性，其它因素还包括肥厚性心肌病、应激性心肌病（Takotsubo心肌病）、可卡因滥用、心包炎、肺栓塞和高度或完全性房室传导阻滞。患者预后取决于基础疾病，显著T波改变并不意味着预后更差。值得注意的是Takotsubo心肌病的心电图类似STEMI，不行冠状动脉造影，往往不能鉴别。胸前导联ST段抬高（46％-100％）最常见，在48小时内几乎都出现广泛T波倒置，QT延长。6％至31％患者出现Q波，但持续时间短。引起T波倒置原因还有急性心包炎、心肌炎、记忆T波和复极变异15。另外，心动过速可引起非病理性ST段压低。总之，多种疾病可引起ST段压低和T波倒置，有原发性和继发性改变，缺血型和非缺血型改变（表1）。认识ST段压低和T波倒置的不同特征，对临床快速而准确诊断出潜在危险疾病具有重要指导意义。参考文献：1.RautaharjuPM,SurawiczB,GettesLS,etal;AmericanHeartAssociationElectrocardiographyandArrhythmiasCommittee,CouncilonClinicalCardiology;AmericanCollegeofCardiologyFoundation;HeartRhythmSociety.AHA/ACCF/HRSrecommendationsforthestandardizationandinterpretationoftheelectrocardiogram:partIV:theSTsegment,TandUwaves,andtheQTinterval:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationElectrocardiographyandArrhythmiasCommittee,CouncilonClinicalCardiology;theAmericanCollegeofCardiologyFoundation;andtheHeartRhythmSociety.EndorsedbytheInternationalSocietyforComputerizedElectrocardiology.JAmCollCardiol2009;53:982–991.2.AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction;AreportoftheAmericanCollegeofCardi