严重发热伴血小板减少综合征的诊疗及鉴别诊断

严重发热伴血小板减少综合征（SevereFeverwithThrombocytopeniaSyndrom,SFTS）的诊疗及鉴别诊断郑昕武汉协和医院感染科2017.5.26发热血小板减少感染性发热病毒感染，立克次体，脓毒症等自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE，等）肿瘤性发热血液系统疾病（MDS，TTP等）其他？药物性因素（化疗药物等）肝病、脾功能亢进HELLP引起发热或者血小板减少的常见原因SFTS概况蜱虫叮咬、直接接触患者，血液或分泌物，其他途径？农民、患者亲属医护人员传播途径和易感人群发热白细胞减少血小板减少出血性表现呼吸系统、消化系统、神经系统等症状多器官功能衰竭临床特征病死率:5%—30%YuXJ,etal.NEnglJMed.2011Apr21;364(16):1523-32;LiuS,etal.RevMedVirol.2014Mar;24(2):90-102;YuXJ,etal.NEnglJMed.2011Apr21;364(16):1523-32新型单股负链RNA病毒布尼亚病毒属球形颗粒，直径80-100nmL、M、S三个片段组成SFTSV2011–2016,中国共报道10000例SFTS病例,主要分布于中国的中部和东部等206个地区。病例多集中于河南、湖北、安徽、辽宁、山东等省份。LancetInfectDis.2014Aug;14(8):763-72SFTS在中国的流行区域武汉协和医院感染科收治SFTS病例逐年增加湖北、河南的SFTS患者发病地区患者杨XX，女，61岁，湖北麻城市人，2017.5.24入院主诉：发热5天现病史：患者5天前因腰痛理疗后出现持续性发热，最高达39.7℃，伴乏力，恶心，腹痛腹泻，间断头痛，伴咳嗽咳痰，牙龈出血，无胸闷胸痛、呕血黑便、皮肤黏膜出血。遂2017.5.22于当地医院就诊，症状无缓解，遂至我院就诊。起病以来，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黄色稀糊便，约4-5次/天，小便如常，体力体重下降。既往史：有颈椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素过敏史。个人史：家庭妇女，否认蜱虫叮咬史。入院查体：T：38.7℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：102／63mmHg。神志清楚，急性面容，颈软，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见明显出血点、瘀斑，双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结；心律齐，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。病例一外院辅助检查（2017.5.22）：血常规：WBC1.72G/L，PLT120G/L，HGB92g/L，NE%80.9%大生化：AST31U/L,ALB36.4g/L,Na129.6mmol/L,K3.58mmol/L肺部+颅脑CT示：1、颅脑平扫未见明显异常；2.双侧支气管炎；肝胆胰脾、泌尿系及心脏B超未见明显异常。我院急诊辅助检查（2017.5.24）：血常规示：WBC1.59G/L，PLT62G/L，HGB93g/L，NE%84.3%，LY%15.1%,M0%0.6%,E0%0%大生化示：AST108U/L,CK886U/L,LDH565U/L，ALB27g/LTNI271.1pg/mL，血淀粉酶124U/L，血脂肪酶204U/L；凝血功能示：APTT58.7s，D-dimer4.26mg/FEU；我院辅助检查（2017.5.25）：血常规示：WBC0.87G/，PLT47G/L，HGB85g/L，NE%72.52%，LY%22.7%,M0%3.64%,E0%0.09%，NE#0.63G/L，LY#0.20G/L，MO#0.03G/L；大生化示：AST162U/L,CK1257U/L,LDH826U/L,ALB28g/L；病例一2017.5.22双侧支气管炎2017.5.24右肺局限性肺气肿，右肺中叶、左肺上叶舌段支气管轻度扩张；双侧支气管炎双肺散在条片、结节影，多考虑慢性炎性病变可能；2017.5.25听诊：双肺呼吸音粗，可闻及明显高调哮鸣音病例一初步诊断：1.发热伴血小板减少综合征？2.血液系统疾病待排3.支气管炎病例二患者，男，60岁，农民，湖北省广水市，入院时间:2014.10.27主诉：发热一周，腹泻4天现病史：患者1周前“放牛”后出现发热不适，体温波动在38℃左右，发热无明显规律，伴腹痛腹泻，约10次/天，为稀水样便，入住当地医院后大便颜色发黑，伴意识不清1天，偶有头晕、干咳，伴乏力、纳差，无头痛、恶心、呕吐，无抽搐、尿频、尿急、尿痛等不适症状，在当地给予退热、补液等对症支持治疗，自觉症状无明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。既往史：4年前因外伤致“脾出血”，行保守治疗。个人史：湖北广水人，农民，有在外劳作史，有吸烟史20年入院查体：T36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，有明显压痛，其他部位未触及明显肿大淋巴结，全身散在瘀点、瘀斑，颈软无抵抗，桶状胸，双肺听诊满布高调哮鸣音，未闻及明显湿罗音、胸膜摩擦音，心脏听诊心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。病例二入院前辅助检查（2014-10-26）血常规：WBC5.0G/L，PLT20G/L,MO%17.2%凝血四项：D-二聚体12.83mg/L，APTT180s,FIB1.27g/l,TT240s尿常规：尿潜血+-，尿蛋白2+，尿酮体+-大生化：TB49.3umol/l,DB39.8umol/l,ALT868U/L,AST2252U/L,ALP342U/L,BUN20.8mmol/L入院诊断:感染性发热MODS病例二WBCG/LNE%RBCT/LHGBg/lPLTG/LFIBg/lD-二聚体mg/lPTsAPTTsFDPug/ml10.276.1343.93.51111331.624.5913.294.316.310.295.6640.93.19101142.5112.262.69.010.304.8639.622.6486161.831245.75.411.015.1945.232.4784811.024.5241.82.3374744.153.4214.011.032.739.442.4177903.8614.911.083.745.62.49791503.332.9413.136.911.011.093.7313.611.122.5446.102.82871202.697.3614.037.922.611.142.0636.8951182.618.6913.239.627.111.162.1941.693116入院后的检查：病例二TBumol/lDBumol/lALTU/LASTU/LALPU/LALBg/LCrumol/lBUNmmol/lLDHU/LCKU/LHBDBU/L10.2734.827.8613188927729.8247.320.3424408850142210.2828.523.4552154431.414314.718796910128910.2927.522.3447122618530.21129.221207265792010.3033.223.640791616432.9103.56.93993139676610.3131.923.732262113931.783.66.283867963111.0133.323.724535234.165552711.0343.826.918718536.111.0824.116.076553411.1223.916.6434337.311.1614.510.143439139.260.85.827198224入院后的检查：入院后肺部CT急诊报告（2014.11.1，病程11天）：1.双肺散在斑片状、片状及条稍高密度影多考虑为感染性病变；2.双侧胸腔积液；右侧明显病例二入院其他检查：2014.10.27铁蛋白40000ug/L,降钙素原6.82ng/ml2014.10.30SFTS-RNA：6.8E+03U/L（病程第十天）,SFTS-IgM（+)2014.10.31真菌G试验5.792014.11.02痰培养：烟曲霉菌2014.11.03铁蛋白2227.2ug/l2014.11.06SFTS-RNA100U/L2014.11.09铁蛋白1097.9ug/l入院后治疗及病情变化：入院第二天后患者体温正常，第三天神智清醒，但精神欠佳。增强免疫（胸腺肽）抗病毒（利巴韦林），抗感染（碳氢酶烯类+米开民），脱水保护脏器（护肝/护胃等），输白蛋白/丙球，营养支持11.08患者突发咯血病例二支气管造影(2014.11.08):右支气管动脉略显增粗，远端分支增多、紊乱，毛细血管期右下肺野见条片状、斑片状异常状染色。腹腔干、肠系膜上下动脉主干与各级分支走行及分布未见明显异常，未见明显异常造影剂异常浓聚及外溢。予以介入治疗止血,咯血停止。病例二出院前肺部CT复查（2014.11.14）1.双肺散在斑片状、片状及条状稍高密度影较前部分吸收；2.右侧胸腔积液较前略减少，左侧胸腔积液略增多。病例二患者于2014.11.16好转出院出院诊断：1.严重发热伴血小板减少综合征来自疫区，农民（高发人群）发热,伴消化道症状有多脏器受损（肝，肾，脑，血液系统，肺）血小板减少SFTS病毒血指标阳性2.肺部感染，真菌可能性大病例二SFTS诊断标准SFTS的分期及各期特点Respiratorymanifestations早发现早治疗早转诊重症患者早诊断SFTS患者的救治原则实行分级诊疗！！！年龄多60岁；伴有慢性基础性疾病；体温39℃以上，持续48~72小时以上；神经系统症状突出：嗜睡，昏迷，意识障碍，脑膜刺激征阳性表现；血小板＜30×109/L，伴有皮下出血点，血肿，黑便，呕血或者内脏出血表现;白细胞计数＜2.0×109/L，粒细胞计数＜1.0×109/L；CK、CK-MBLDH2倍正常值及以上，ASTALT5倍上限值。中华实验和临床感染病杂志(电子版)2013年10月第7卷第5期具备其中3项及以上即可确诊为重型SFTS患者：重症SFTS患者的定义SFTS重症化危险因素既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素：病毒载量和年龄是发热伴血小板减少综合征重症化的独立危险因素；实验室指标：降低的白细胞、血小板、淋巴细胞、白蛋白以及中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷酰转肽酶、尿素氮、肌酐；临床症状：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统症状、出血症状、弥漫性血管内凝血；多器官功能障碍的Marshall的累积评分在死亡组明显高于存活组。Gai,Z.T.,etal.(2012).JInfectDis206(7):1095-1102.Deng,B.,etal.(2013).PLoSOne8(11):e80802.Cui,N.,etal.(2014).JClinVirol59(1):12-17.一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模型表1入院时死亡与非死亡组SFTS病例的临床特点特征总例数(n=179)存活组(n=145)死亡组(n=34)P人口学特征年龄58(27-91)57(27-91)63(48-78)0.002男性71(39.7)55(37.9)16(47.1)0.327临床特征乏力160(89.4)128(88.3)32(94.1)0.320头痛47(26.3)38(26.2)9(26.5)0.975头晕37(20.7)32(22.1)5(14.7)0.340肌痛64(35.8)51(35.2)13(38.2)0.737淋巴结肿大80(44.7)70(48.3)10(29.4)0.046消化道症状总数172（96.1）141（97.2）31（91.2）0.101厌食138