严重创伤的紧急救治

多发伤严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。多发伤这一概念的含义应包括有三方面的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；多发伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：⑴头部；⑵面部；⑶颈部；⑷胸部；⑸腹部；⑹脊柱；⑺上肢；⑻下肢；⑼-体表和其他(未特定指明的部位)。多发伤多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。合并伤:两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。联合伤:是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。多发伤的诊断标准1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。15、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）26、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。37、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）1、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。2、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤.易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3、10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功能衰竭.凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。现代创伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快难处理，易漏诊致残率、死亡率高伤情重范围广可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。伤因复杂直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多变化快休克约占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。难处理易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达12～50%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。致残率高死亡率高死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。属于优先处理的：腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个指标：脉搏120次/分或50次/分；呼吸30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压80mmHg；现场抢救的重点对象伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。对伴有心跳停止的多发伤现场CPR，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的22%，后者为55%，长期生存率前者为14%，后者为28~58%，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，“没希望的没希望，有希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。最简单测试收缩血压的方法：能触及颈A者能触及股A者能触及挠A者血压为60mmHg血压为70mmHg血压为80mmHg全面意识就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。十个注意颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征。动态观察就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。诊治并重改变平时诊疗关系，由诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗。详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。做特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。重点观察和检查：颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分13~15分为轻度脑损伤，9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤。Gennarall又将3~5分者列为特重度。GCS昏迷计分标准项目计分睁眼反应式自动随意4遵嘱完成3疼痛刺激2根本不能1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1运动反应可遵嘱运动肢体6对疼痛有目的运动5疼痛回缩肢体4疼痛屈曲反应（去皮层状态）3疼痛过伸反应（去脑强直状态）2疼痛刺激无反应1胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。重点观察和检查腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。四肢骨折及大血管损伤长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。CRASHPLAN检查常规C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。特殊检查——X线检查：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。特殊检查——B超对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。特殊检查——CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助特殊检查——血管造影对明确腹内实质性脏器伤有诊断价值特殊检查战时，灾害伤与平日不同。人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。容易漏诊的几种情况昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。早期容易忽略的并发症长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。救治:急救抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：1.受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低;多个脏器或系统同时受累者。2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。3）心脏停跳的时间越长，效果越差。标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%~21%，6min仅7%，≥9min为O。建立和保证三个通道的畅通气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳