严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理

严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理李瑞杰Definition•烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害，通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。严重烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起剧烈的全身性反应，可出现各系统及器官的代谢紊乱、功能失调。手术是常用的处理烧伤创面的治疗方法，包括切痂、削痂、扩创、植皮等，较轻微的烧伤患者麻醉处理无特殊性，大面积严重烧伤除局部组织遭受严重的破坏以外，血流动力学、代谢及内脏功能均发生显著的改变，给麻醉带来了一些挑战。•严重烧伤的病理生理特点•烧伤后局部及全身毛细血管通透性升高，大量体液渗出导致有效循环血量锐减是烧伤休克的主要病理生理基础。在热力的直接作用下，大面积的皮肤组织变性坏死，很多化学介质、细胞因子、毒性物质导致强烈的全身炎性反应，造成机体内环境紊乱、免疫功能异常，继而诱发多器官功能衰竭。Pathophysiology•毛细血管扩张及通透性升高热力作用下，皮肤组织发生凝固性坏死，温度越高，受热时间越长，烧伤越深。血管内皮细胞损伤是导致血管通透性增加的主要原因。热损伤后，内皮细胞微丝发生收缩，内皮细胞肿胀隆起，间隙增大，导致血管内液体及蛋白外渗。受损伤的变性蛋白释放大量的细胞因子，同时再灌注损伤产生的自由基进一步加重毛细血管的损伤，使毛细血管通透性升高。热力对组织的损伤不仅局限在局部组织，同时使远离烧伤部位的毛细血管通透性升高：烧伤后的乏氧代谢，导致乳酸增加，产生代谢性酸中毒，使毛细血管扩张，血流缓慢；血液中的各种递质如组胺的升高使血管进一步扩张；毛细淋巴管的扩张和通透性升高，使血浆成分及淋巴液漏到组织间隙，加重组织水肿，血容量进一步降低。有效循环血量的降低致血液浓缩，血液黏滞度增高，休克加重，甚至发生弥散性血管内凝血。Pathophysiology•血浆胶体渗透压降低生理情况下血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成。烧伤后，一方面小分子量的白蛋白大量渗出到组织间隙，另一方面由于烧伤患者肝功能障碍导致白蛋白合成减少，再加上高代谢使消耗增加，摄入减少，使血浆白蛋白含量迅速降低，血浆胶体渗透压降低，从而大量循环中液体外渗，血容量明显降低。•创面蒸发导致液体大量丢失烧伤创面由于失去皮肤的屏障导致水分蒸发显著增加，有数据表明，50%深度烧伤患者每天液体蒸发量可达2200～2700ml左右。休克心•烧伤早期出现的心肌缺血缺氧等损害，以及诱发或使烧伤休克加重的现象称为“休克心”。严重烧伤早期肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，导致心肌局部血流灌注减少，继发心肌缺血-再灌注损伤。此外严重烧伤后心肌组织水肿、心肌细胞氧利用及能量代谢障碍、失控性炎症反应共同作用，导致心脏泵储备功能降低、心排血量降低、射血分数降低等。这种烧伤早期的心功能抑制，特别是心排血量急剧下降，致使有效循环血量迅速减少，参与了烧伤早期休克的发生和发展。如果休克不能及时纠正，对心肌的损害还将继续存在，导致心功能进一步下降。同时机体会做出相应代偿，包括心脏本身的储备功能（如心脏收缩加强、心率增快），和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素作用下心脏外的代偿，如血容量增加、血液再分配等。烧伤后肺脏功能损伤•烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，肺泡腔内有絮状物质，导致气体交换障碍，发生低氧血症。同时，机体体液内分泌因子网络失衡、炎症反应失控、加之吸入烟雾干热，这些因素的共同作用可引起急性呼吸窘迫综合征。临床表现为突然发病，呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰，两肺可闻及弥漫性湿啰音。烧伤后肺脏功能损伤•吸入性损伤是指吸入热气体、蒸汽、高温粉尘、烟雾或化学毒性物质等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤，烧伤患者合并吸入性损伤约占5%～10%。火焰中烟雾成分非常复杂，物质不完全燃烧会产生大量有毒物质，因此吸入烟雾可发生不同的化学损伤和中毒，临床所见重度吸入性损伤，其主要致伤因素是烟雾，吸入干热大多仅能损伤上呼吸道。此外，由于含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳，使致伤现场氧浓度低和一氧化碳浓度高，也是吸入性损伤的重要致伤因素。烧伤后贫血•烧伤后几小时内红细胞的损失是热力直接损伤的结果，烧伤周围组织的温度在65℃以上时，经过血管的红细胞立即溶解。烧伤后12～24小时，严重烧伤患者发生延迟性溶血，红细胞继续损失，这是由于部分红细胞受到热力损伤后虽没有立即破裂，但受损的红细胞变形性降低，渗透脆性和机械脆性升高，在通过微血管时破裂或被网状内皮系统清除。此外，大量细胞因子的产生、有毒物质的吸收、创面的感染都会抑制骨髓的造血机能，使红细胞生成减少。烧伤后脑水肿•脑水肿是烧伤后全身损害的局部表现，由于细胞因子和兴奋性氨基酸的释放、氧自由基的产生、能量代谢障碍、钙离子稳态失衡等多种因素的作用而导致血脑屏障的破坏，血管通透性增加，最终引起弥漫性脑水肿。小儿严重烧伤后由于皮肤的屏障功能丧失和微血管通透性增加，大量体液和蛋白质从创面丢失，引起有效循环血量锐减，婴幼儿体表面积较成人大，对失液耐受差，极易休克。脑耗氧量大、小儿的神经组织尚未发育完善，对缺氧耐受差，因而小儿严重烧伤后极易并发脑水肿。消化道功能的变化•严重烧伤均可伴有不同程度肠道血流量减少，导致肠功能障碍，在此基础上随着血供的恢复，组织器官的损伤反而加重，表现为肠道缺血/再灌注氧自由基损伤，肠黏膜破坏，微生态失衡和免疫功能低下，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重要诱因。此外，严重烧伤患者消化道黏膜急性应激性病变及应激性溃疡的发生率较高，其发生取决于烧伤严重程度、复苏的延迟时间和复苏的质量。烧伤后肾脏损伤•严重灼伤后，大量血浆样液体从创面丢失，如果没有及时积极地液体复苏，就会引起循环血容量不足，造成肾缺血，肾皮质血流量减少，造成急性肾小管坏死，即肾前性肾脏损伤。若烧伤伴有严重感染，入侵的细菌、霉菌、病毒可直接侵害肾实质，深度烧伤产生的血红蛋白、肌红蛋白沉积堵塞肾小管，进一步导致肾小囊内压力升高，肾小球滤过受损，引起肾实质性损伤。烧伤后肝脏损伤•肝功能损害多出现于烧伤总面积45%以上者，其发病机制主要包括肝组织低灌注缺氧和烧伤毒素、内毒素对肝脏的直接损害。重度烧伤患者急救，保证多路中心静脉通畅尤为重要烧伤患者的麻醉管理•1.烧伤患者的术前评估与术前准备•烧伤患者的术前访视与评估与一般患者既存在共性，又有其特殊要求。这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等，据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者的安全。如头面部及颈部烧伤，常伴有吸入性损伤，引起呼吸道梗阻、呼吸困难等，即使不伴有吸入性损伤，也可因头面部、颈部肿胀可致麻醉时开放气道困难。烧伤患者的术前评估与术前准备•大面积烧伤患者常有低蛋白血症、贫血、营养不良及水电解质紊乱，术前应积极纠正，提高患者耐受力。面部、上呼吸道烧伤，及伴有吸入性烧伤，常在2～3天内发生气道水肿，故应在气道水肿发生前，尽快行气管内插管或气管切开，否则可迅速发生软组织继续肿胀和扭曲，从而使气道处理更加困难。烧伤患者常处于高代谢状态，如患者不能进食足够的热量，常通过管饲补充能量，需注意反流误吸风险。术前用药种类及用量视麻醉方法及病情而定，对高热、心动过速者不宜用阿托品，吗啡可释放组胺导致支气管痉挛，有时产生呼吸抑制，在大面积烧伤及伴有吸入性损伤者不宜使用。术中监测•术中常规基本监测包括血压、脉搏氧饱和度、心电图、体温、呼气末二氧化碳分压。另外，还应根据病情、手术大小及时间选择其他监测，如尿量、中心静脉压、血气及电解质等。心肺功能异常、持续低血压等危重患者，可放置肺动脉导管监测心排血量、血管阻力、肺动脉压力、肺小动脉楔压等。严重烧伤患者因创面广泛，加之切痂、取皮时手术野范围大，有时难以进行正常的血压、脉搏、心电图监测，术中心电图监测也因创面渗出等因素受到干扰，因此常通过综合分析多指标，以及早发现病情变化。麻醉管理•如果患者气道安全未受到威胁，血流动力学状态稳定，在满足手术需要的情况下，可选用局部麻醉和区域阻滞，麻醉方法及管理与常规无明显差别。严重烧伤患者常使用深静脉穿刺置管建立静脉通路。•呼吸管理严重烧伤尤其是头、面、颈以及呼吸道烧伤患者，均有不同程度的呼吸功能受损。术前应了解患者呼吸功能受损的程度，以及术前已进行的呼吸治疗的情况，如吸入氧浓度和流量、是否需要辅助呼吸、人工通气的参数等。此类患者麻醉手术期间均应建立气道进行人工通气，以保证有效的气体交换。如有肺水肿、低氧血症或发生急性呼吸窘迫综合征，则采用PEEP呼吸模式，术后根据患者具体情况，继续维持呼吸支持治疗。麻醉管理•合并吸入性损伤的严重烧伤患者病程中常并存低氧血症，因此术中应随时准备纠正低氧血症：（1）给氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使PaO260mmHg，若存在下呼吸道烧伤，坏死物脱落堵塞而导致单叶或多叶肺不张及肺水肿，需及时行气道吸引，必要时在纤支镜下行支气管内坏死物清除；•（2）消除肺水肿及防治肺泡群不张，改善微循环；•（3）补液时保持液体的负平衡，可酌情使用白蛋白加利尿剂；•（4）严格警惕有无脏器功能衰竭及呼吸心跳骤停，做好必要的抢救准备。循环管理•术中输液需在有效循环功能监测下进行，必要时用心血管活性药物。烧伤24～48小时，主要是渗出引起低血容量，术中继续术前的补液方案，并补充因麻醉导致的血管扩张和术中失液、失血。维持血流动力学稳定，使组织有足够的血流灌注，保持术中尿量大于0.5ml/（h·kg）～1ml/（h·kg），烧伤患者尿量监测较一般患者更为重要，一般情况下，尿量0.5ml/（h·kg）则表示组织的血流灌注满意，若应用了影响周围血管阻力的药物，则应保持尿量每小时1ml/（h·kg）。烧伤后36～72小时，毛细血管的完整性可重建，从间质间隙中进行液体重吸收，减少对输液的需要。烧伤切削痂或取皮等手术，出血多而迅速，失血常隐藏在纱布、铺巾等上，难以确切判断失血量，术中应根据多项监测及时发现和判断血容量情况，及时予以补充。应避免或减少麻醉药对循环功能的抑制，休克期患者应选择无循环抑制或抑制轻的麻醉药，并及时监测、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。此外，严重烧伤术中常需要变换体位，患者可能在翻身后出现血流动力学的波动，应有所警惕。烧伤患者术中通过裸露皮肤覆盖，输液加温器，暖风器等多种措施联合保温术中体温的变化及处理•大面积烧伤患者由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，手术暴露面积大，体温大量丧失，以及大量输液、输库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低容易导致心律失常，影响组织灌注，且出血、感染风险增加，术中要注意保温，所输液体或血液均应加热。需要大量输液、输血时，最佳的方法就是应用快速加温输液器，如无条件也应将输液体和血液加温后再输入。镇静、镇痛、肌松药物选择•大面积烧伤患者病情严重，多器官功能障碍，低蛋白血症，麻醉药物代谢消除降低，游离药物浓度升高，机体对药物耐受性降低，应适当减少用量。静脉麻醉药物可选择氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚等，镇痛药可选择芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，吸入麻醉药是大面积严重烧伤手术患者的理想麻醉药物，其中N2O与其他吸入麻醉药复合用于烧伤患者麻醉有一定优越性，但如有严重感染、肠麻痹，不宜用N2O，以避免或减少肠胀气。严重烧伤患者应用琥珀胆碱可引起短暂高血钾，导致致命性心律失常，并且高血钾反应自烧伤后数日开始，可持续到烧伤后2年。因此，对于烧伤患者，即使烧伤痊愈后，也应避免使用琥珀酰胆碱。镇静、镇痛、肌松药物选择•很多麻醉药具有器官功能保护作用，丙泊酚具有强抗氧化及抗炎作用，可减轻再灌注损害，同时丙泊酚还具有直接扩张小血管作用而改善组织灌注；吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷和地氟烷，以及阿片类镇痛药如瑞芬太尼等均可减轻再灌注损害。•烧伤术后疼痛的治疗•手术后疼痛治疗不仅能减轻