严重心律失常的急救与护理

严重心律失常的急救与护理内容提要心电图基础知识1心律失常的分类与处理要点23护理措施正常心电图正常心电图•起源部位：窦房结•激动顺序•频率：60—100次/分•节律：规整心律失常（cardiacarrhythmia）•定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常•心律失常十分常见，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常•在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂一、阵发性室上性心动过速(psvt)1.临床特点2.心电图特点大多人有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状突发突止，持续数秒、数小时或数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150～250次/分心率150～250次/分，心律规则P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然，通常由一个期前收缩触发ST—T可有继发性改变一、阵发性室上性心动过速(psvt)3.治疗要点1）刺激迷走神经2）药物：腺苷为首选药3）无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4）具备抗心动过速功能的起搏器治疗5）射频消融术安全、迅速、有效且能治愈二、阵发性室性心动过速(pvt)1.临床特点2.心电图特点突发突止，发作时心排血量减少症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥连续3个或3个以上的室性异位搏动QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒心室律基本匀齐，频率多为140-200次/分可有继发性ST-T改变图.阵发性室性心动过速3.治疗要点应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。二、阵发性室性心动过速(pvt)利多卡因：首选，50-100mg静注，1-2min注完，必要时5-10min后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48h；电复律：对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2h者。三、尖端扭转型室速（TdP）1.临床特点2.心电图特点较为严重的一种室性心律失常发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死基础心律：QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧图.尖端扭转型室速3.治疗要点——对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）三、尖端扭转型室速（TdP）静脉补钾异丙肾上腺素：1-4ug/min静脉滴注TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器3.治疗要点——对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）三、尖端扭转型室速（TdP）β受体阻滞剂为首选药物；对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器；患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。四、心室扑动与心室颤动(VF.Vf)1.临床特点急诊急救中最危重的心律失常，为致命性心律失常常见于缺血性心脏病发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现•各导联无P波•QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波•频率150～300次/分2.心电图特点——室扑四、心室扑动与心室颤动(VF.Vf)•心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波•频率100～250次/分2.心电图特点——室颤四、心室扑动与心室颤动(VF.Vf)•紧急非同步直流电转复：唯一治疗手段•在没有除颤设备的情况下，单手叩击心前区，并实施心肺复苏；同时也可使用药物除颤，但效果不佳3.治疗要点四、心室扑动与心室颤动(VF.Vf)五、预激综合征伴快速性心律失常1.临床特点•预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作•预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速2.心电图特点——合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。五、预激综合征伴快速性心律失常•QRS波群形态与时限正常，可伴有差传，出现宽QRS波群•反复发作，频率180-260次/分以上2.心电图特点——合并房颤五、预激综合征伴快速性心律失常3.治疗要点——药物治疗五、预激综合征伴快速性心律失常（1）作用于房室结的药物常用普萘洛尔、ATP、洋地黄、维拉帕米等对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤，禁用上述药物（2）作用于旁路的药物首选普罗帕酮或普鲁卡因酰胺（3）作用于房室结和旁路的药物常用Ⅰc类和Ⅲ类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，被列为预激伴快速心律失常的首选药物胺碘酮剂量：5-10mg/kg稀释后缓慢静注六、严重缓慢型心律失常1.临床特点•主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞•往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死•II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音六、严重缓慢型心律失常2.心电图特点——窦房阻滞•Ⅰ度窦房阻滞：无法确定诊断•Ⅱ度窦房阻滞：MorbizⅡ型和MorbizI型•Ⅲ度窦房阻滞：与窦性停搏较难鉴别Ⅲ度窦房阻滞六、严重缓慢型心律失常2.心电图特点——房室传导阻滞•Ⅰ度：冲动能下传，PR间期延长，＞0.20s•Ⅱ度：MorbizⅡ（最常见）型和MorbizI型•Ⅲ度（完全性）：心房与心室活动各自独立、互不相关；心房率快于心室率；心室起搏点通常在阻滞的下方Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞3.治疗要点——药物治疗六、严重缓慢型心律失常（1）异丙肾上腺素：适用于任何部位的房室传导阻滞；心绞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用（2）阿托品：用于阻滞位于房室结的患者（3）糖皮质激素：地塞米松10-20mg静脉滴注，用于急性窦房结功能不全或急性房室传导阻滞，有利于病变的恢复（4）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）3.治疗要点——心脏起搏器治疗六、严重缓慢型心律失常•对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临时人工心脏起搏•对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗心律失常的护理措施(一)一般护理1.休息2.饮食:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱(二)病情观察心电监护、测量心律时间1分钟(三)抢救配合准备好药品和仪器设备；避免饱餐和刺激性食物(四)用药护理——观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉障碍2.利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应4.普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、腺苷心律失常的护理措施（五）介入治疗射频消融术和心脏起搏器安置术（六）心理护理放松、解除焦虑（七）健康指导1.疾病知识指导2.生活指导3.指导用药4.自我监测指导和复诊心律失常的护理措施