哮喘的诊断、严重程度分级和治疗22]

ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟支气管哮喘ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟全球哮喘现状◆目前全球约有3亿哮喘患者；◆在发达国家较常见,同样也影响着发展中国家；◆全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘；◆哮喘所致死亡中90%是可以预防的,死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当；◆大多数国家哮喘的发病率都在增高,每10年的增长率约为20%～50%；◆预计2025年新增哮喘患者将达1～1.5亿。ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟支气管哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。反复发作导致气道结构重构或重塑。ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病IgEICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA介质释放调节单核细胞ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟病因个体因素遗传倾向过敏气道高反应性性别种族环境因素室内变应原室外变应原职业性致敏因子吸烟空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物肥胖ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘气道表面气道炎症：与哮喘症状发展的关系ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活BarnesPJChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟哮喘定义的内在机制炎症气道高反应性危险因素(造成哮喘急性发作)气流受限危险因素(造成哮喘发生)症状ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘相关的病理表现气道平滑肌ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间短效2激动剂＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效2激动剂＋茶碱哮喘炎症发展过程AcuteonchronicinflammationChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟临床表现症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽可自行或使用支气管扩张剂缓解夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟临床表现体征双肺广泛哮鸣音，呼气音延长重症哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脉、胸腹反常运动和发绀非发作期体检正常ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟实验室和其他检查呼吸功能检查痰液检查动脉血气分析胸部X线检查特异性变应原的检测ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟16病情严重度:分级急性发作期：分度缓解期：最大呼气流量―容积曲线常有改变不典型哮喘•支气管激发试验或运动试验阳性•支气管舒张试验阳性•PEF昼夜变异率≥20%ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟17支气管舒张试验：即吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，又称一秒率改善率。一秒率改善率=×100%改善率12%可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过20%.最大呼气流速(PEF)昼夜波动率:与每日清晨及下午（或黄昏）测PEF；连续测一周后计算：PEF昼夜波动率=×100%≥20%示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。用药后FEV1.0—用药前FEV1.0用药前FEV1.0日内最高PEF—日内最低PEF½(日内最高PEF+日内最低PEF)ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟18支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定)我国2002版阳性：FEV1改善率≥15%且绝对值200ml我国2007版阳性：FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml临床意义：辅助诊断结果判断ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟19激发试验支气管支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度，用以判定气道的反应性。判断主要以使FEV1.0降低20%时所需的药物累积量(PD20FEV1.0)组胺PD20FEV1.07.8μmol气道反应性增高乙酰甲胆碱PD20FEV1.012.8μmol支气管激发试验有助于非典型和隐性哮喘的诊断。ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟诊断标准分期严重程度分级诊断ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟肺功能检查FEV1FVCPEFR激发试验血气分析哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断标准中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟如何选择肺功能检查项目激发试验－通气功能正常舒张试验－通气功能下降PEF日变异率－以上二者均阴性ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断如：支气管哮喘分期急性发作期（重度）严重程度分级ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟1.急性发作期(exacerbation)2.慢性持续期(persistent)《中国支气管哮喘防治指南》分期支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟哮喘急性发作：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138ChinaAsthmaAlliance中国哮喘联盟哮喘控制等级临床特征控制（满足以下各点）部分控制（1周出现以下任何一项）未控制白天症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）***正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作