1022剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理

剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理山东省立医院妇产科山东省妇产医院DiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy王谢桐子宫瘢痕妊娠定义广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠有两种形式外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归孕早期即出现子宫破裂呈高危状态胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。病理学基础子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。CSP诊断病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B超MRI临床表现：无特异性CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段≥宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大临床表现：无特异性中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险影像学检查阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86.4%1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B超检查，可以看全貌加用MRI帮助明确诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。早孕超声检查•宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；•膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；•孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒B超医生：有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治疗方案药物治疗MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮手术治疗保守性手术治疗清宫术局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫切除药物治疗适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG5000mIu/ml。血β-HCG5000mIu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗药物MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮用药途径有全身用药超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等MTX药物治疗的成功率为71%～80%，6%的患者需切除子宫并发症：血β-HCG下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植药物保守治疗有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。监测保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血β-HCG直到正常血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治疗失败。手术治疗手术治疗CSP分两类保守性手术刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为76.1%，其中14.2%的患者行子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。强调不推荐对所有患者均贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用清宫术，不仅可能反复多次清宫均告失败，而且会导致致命性的大出血。子宫楔形切除修补术1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发腹腔镜治疗已成功用于治疗孕10周的CSPFylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，创伤小、恢复快对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗子宫动脉栓塞适应症阴道大出血需紧急止血的患者与MTX或保守的子宫楔形切除术配合适合血清β-HCG超过10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险子宫切除术子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。CSP大出血抢救流程观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克宫缩剂和止血药物（部分患者有效）局部压迫止血Foley尿管压迫或宫纱填塞止血4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90°，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE，止血效果满意开腹病灶切除术／全子宫切除术前置胎盘并植入前置胎盘并植入胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵蚀子宫周围组织器官。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离。前置胎盘并植入≈凶险型前置胎盘凶险性前置胎盘：Chattopadhyay首先提出既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。ChattopadhyaySK，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.前置胎盘并植入的程度发生率2002年ACOG估计胎盘植入发生率为1:25002004年Kayem报道，1993-2002年间，31,921例分娩中，33例为植入胎盘，发生率为1.03‰。2005年Martin等报道前置胎盘发生率1:3002006年Stafford等估计胎盘植入发生率达1:210。剖宫产次数与植入胎盘风险率剖宫产次数植入胎盘风险率(%)03.3111240361≥467前置胎盘伴植入的产前诊断临床表现多次人流/药流或剖宫产史前置胎盘表现前置胎盘伴植入灰阶超声检查腹部和阴道灰阶超声所见胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为77%和96%，阳性和阴性预测值分别为65%和98%。▲正常胎盘与膀胱界限清晰和完整△植入胎盘与膀胱界限不清和不完整图-5A.前置胎盘，膀胱壁完整B.植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区OyelesePlacentaPrevia，Accreta，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭头显示胎盘内“干酪”样无回声区三维和彩色多普勒血流图植入胎盘彩色多普勒血流图呈现以下特点胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘周围血管明显扩张正常胎盘绒毛与子宫蜕膜间有清晰的界限，而子宫肌层无异常血流或血窦影像植入胎盘内血流丰富，出现异常血窦或血肿由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或血流信号区域白色箭头胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清黑色箭头胎盘内异常静脉血流2005年RCOG指出孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象前置胎盘伴植入的影像学诊断时机磁共振成像植入胎盘呈现的典型的影像在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带胎盘内增强光团突入子宫肌层胎盘内出现异常T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔；胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%和100%，阳性和阴性预测值分别为100%和82%钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫(或膀胱)的关系妊娠期MR检查是安全的，但应尽量避免于早期妊娠进行磁共振检查白色箭头显示子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入膀胱镜观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。实验室检查AFP和β-hCG植入胎盘时，母体AFP和β-hCG异常升高，母体-胎盘界面异常促进胎盘分泌的激素和蛋白进入母体275例，孕15-20周，胎盘前置状态的研究AFP1MOM值，发生胎盘植入4%AFP1MOM值，发生胎盘植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盘植入AFP2MoM建议凶险性前置胎盘可能者做AFP实验室检查胎儿DNA植入胎盘时，母体血浆中胎儿DNA浓度明显升高胎盘-mRNA子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎盘时母血中胎盘mRNA浓度升高母体血浆中胎盘mRNA也可作为评估甲氨喋呤（MTX）治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗的指标。DNA基因芯片分析DNA基因芯片可进行高通量基因功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物，合理期待治疗前置胎盘伴植入的期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠