慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎蔡亮•慢性化脓性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)：是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。病理生理•本病的病理变化轻重不一。轻者，病变主要位于中鼓室的粘膜层，称单纯型，表现为鼓室粘膜的充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。病变重者，粘膜可出现增生、肥厚，若粘骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡，形成慢性骨炎，则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，称骨疡型。鼓膜边缘型穿孔或中耳粘膜破坏后，病变长期不愈者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。称胆脂瘤型。致病菌•常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。值得注意的是：•1.病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染；•2.常见致病菌可因地区不同而异；•3.经过一段时间后致病菌种可发生改变；•4.需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注，个别病例可出现真菌的混合感染。发病原因•急性炎症迁延不愈•咽鼓管功能异常•病变严重、深达骨质•邻近器官病变•机体抵抗力下降,免疫能力低下临床表现•耳部流脓•听力下降•耳鸣•眩晕（极少数）检查•耳镜检查•纯音测听•CT扫描三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点单纯型骨疡型胆脂瘤型流脓的时间特点多为间歇性持续性多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性分泌物性质粘液性或粘脓性，无臭脓性，间混血丝，有臭气脓性、恶臭听力一般轻度传导性聋多为较重传导性聋，也可为混合型可轻可重，晚期为混合型聋三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点单纯型骨疡型胆脂瘤型鼓膜及鼓室紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷影像学检查无骨质破坏鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听小骨部分或完全破坏治疗•治疗原则:控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。•病因治疗:积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。•药物治疗:根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。常用的手术术式及其适应征•乳突切除术分类：•单纯乳突切除术•改良乳突根治术•乳突切除伴鼓室成形术并发症化脓性中耳乳突炎可并发多种颅内、外并发症，简称耳源性并发症(otogeniccomplications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重症之一，值得重视。鼓室成形术：•鼓膜成型术•听骨链成形术化脓性中耳炎乳突炎并发症的病因•发病原因主要是由于胆脂瘤型或骨疡型中耳炎急性发作、乳突骨质破坏严重、脓液引流不畅、机体抵抗力差、致病菌毒力较强、或对抗生素不敏感具抗药性等因素有关。分类•颅外并发症•颅内并发症颅外并发症1、耳后骨膜下脓肿2、颈部脓肿（Bezold脓肿，Mouret脓肿，咽喉壁脓肿）3、迷路炎（局限性，浆液性和化脓性迷路炎）4、周围性面瘫5、岩部炎颅内并发症•乙状窦血栓性静脉炎•脑膜炎•硬膜外脓肿•脑脓肿•脑积水颅外并发症•迷路炎：发作性眩晕，眼震，呕吐，听力下降，瘘管试验阳性。•治疗：发作时卧床休息，对症治疗给予镇静剂，糖皮质激素及补液，症状平稳后行乳突手术。颅外并发症•岩部炎：头痛，耳漏，体温升高，岩尖综合征，迷路刺激症状（少数患者发生，但内耳功能正常）•治疗：乳突根治术并予足量抗生素即可治愈•少数经上述治疗仍不痊愈者需施行岩尖部术后颅外并发症•周围性面瘫：单侧性、周围性。面瘫时，患侧面部运动障碍，致不能提额、皱眉，眼睑不能闭合，口歪向健侧，患侧口角下垂，鼻唇沟不显，不能作鼓腮及吹口哨，饮水时外漏，日久可面部肌肉萎缩。•处理原发病灶及面神经管周围病灶，抗感染。急性中耳炎合并面瘫，控制感染后症状迅速缓解。慢性中耳炎合并的面瘫手术治疗的同时给予激素治疗。颅外并发症•颈部脓肿：•1.Bezold脓肿：高热寒战，疼痛，颈部运动受限•治疗：乳突手术+局部切开引流+全身给予抗生素•2Mouret脓肿：高热中毒症状，头转受限，吞咽疼痛及困难，较重者有张口困难。感染颈部动脉可至大出血死亡。•治疗：全身应用足量有效的抗生素，输液，输血补充能量•乳突手术，清除病灶，彻底引流颅内并发症乙状窦血栓性静脉炎1.脓毒血症表现:弛张热、转移性脓疡2.患恻耳后、枕颈疼痛。3.Tobey-Ayer(托-艾)氏试验(+)4.Growe克劳氏试验(+)5.实验室检查:血菌培养(+),WBC6.治疗:手术、抗生素、支持疗法颅内并发症脑膜炎1.)高热、头痛、呕吐2.)精神和神经症状3.)脑膜刺激征、锥体束征4.)实验室检查:CSF、WBC5.)治疗:抗炎,支持,脱水,激素,手术硬膜外脓肿无特征,CT诊断颅内并发症脑脓肿80%为耳源性.有3个病理阶段:炎症期化脓期包膜形成期4个临床分期.(一)初期病理的炎症、化脓期----局限性脑炎.表现:1-2周的发热,头痛,呕吐.CSF细胞和蛋白脑脓肿(二)潜伏期病理:软化坏死薄壁的脓腔形成无特殊症状,数周.(三)显著期病理---脓腔扩大,壁厚.表现:一般症状、颅内高压症状及颅占症状,长短不定1.一般症状低热、乏力、淡漠…….脑脓肿2.颅内高压症状1.)头痛2.)呕吐3.)意识障碍4.)视神经乳头水肿5.)慢脉3.颅占症状1.)颞叶脓肿:偏瘫、失语…2.)小脑脓肿肌张力降低、共济失调、眩晕、眼震...脑脓肿•(四)终期•病理---脑疝、脓肿破溃入脑室.•表现:突然症状加重，呼吸停止，昏迷，死亡。颅内并发症脑脓肿的诊断•1、临床表现：•典型者诊断不难，但现在多不典型。•2、CT或MRI•已为常规，安全快捷•3、眼底检查•视乳头水肿，提示颅内高压•4、其它•腰穿、脓肿穿刺颅内并发症脑脓肿的治疗一、手术治疗1.清除中耳乳突病灶2.脓肿穿刺引流术或摘除术二、非手术治疗1、足量敏感抗生素2、脱水、支持疗法三、处理脑疝其他对症治疗•支持疗法根据病情需要给子补液、输血或血浆，以反复合氨基酸、白蛋白等。•类固醇激素如地塞米松10一20rog／日，静脉滴注•对症治疗颅内高压者用脱水疗法，注意维持水和电解质平衡等。治疗•手术治疗：目的是通畅引流，清除病灶。如乳突探查术、乳突根治或改良乳突根治术，以及脑脓肿穿刺术、面神经减压术、迷路瘘管修补术等。•积极抗炎治疗：应注意做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当的抗生素。颅内并发症宜采用两种以上抗生素联合用药，以静脉滴注给药为主。