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股骨颈骨折一、典型病例介绍患者男性，74岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3天入院。1.病史患者于3天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。1997年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗，2014年3月行肺部CT检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗；2009年诊断为肺结核并于胸科医院行正规治疗，2个月后治愈出院。2.查体骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约1cm，右大腿近端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。3.辅助检查⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部CT双肺气肿，左上肺湿变伴气腔内多发多发球性病变，双肺多发带毛刺结节，不排除霉菌感染，不排除恶性病变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶T12椎体压缩骨折。4.入院诊断⑴右股骨颈骨折（头下型，GardenⅣ型）；⑵T12椎体压缩骨折；⑶胃癌大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。5.治疗入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。二、专家分析股骨颈骨折在中老年人中多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。其主要有三种损伤机制：一是摔倒时大转子受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定，股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折；三是反复负重造成骨小梁微型骨折，轻微的外来应力便可导致骨折。多数情况是在走路滑到，身体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。由于股骨颈解剖学的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏，因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。目前股骨颈骨折的治疗手段包括闭式/开放复位内固定，单极/双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中，选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。对于移位性高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或闭式/切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床，易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折1年内死亡率高达36%，在那些生存者中，仅1/3能达到骨折前生活水平。对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题，可以有效提高病人的生活质量，降低致残率和死亡率。对于此类患者的治疗是采用半髋置换（骨水泥/非骨水泥单极、双极股骨头置换），或骨水泥/骨水泥全髋关节置换临床仍有争议，在不同的治疗中心，不同的医生选择的手术方式也大不相同。但应据患者年龄、术前认知状态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功能需求等因素综合决定。本例为高龄股骨颈骨折患者，既往有高血压病史，入院后完善相关检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多，如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺血坏死的可能。同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术。三、诊断要点（一）临床诊断1.病史及体征2.辅助检查（二）股骨颈骨折的分型股骨颈骨折分型很多，分型依据概括起来可分为四类：⑴根据骨折的解剖部位；⑵骨折线的方向（Pouwels分型）和（linton分型）；⑶AO分型；⑷骨折移位程度（Garden分型）。1.解剖部位分型按骨折线在股骨颈的解剖位置将股骨颈骨折分为头下型、经颈型、头颈型和基底型四种，其中头下型发生骨折不愈合及骨坏死的几率最高。但受X线投射角度的影响，限制其应用。2.Pauwels分型根据骨折线和水平线夹角大小分为3型：Ⅰ型夹角＜30°；Ⅱ型夹角30°＜50°；Ⅲ型夹角＞50°。分型夹角度数越大，即骨折线越直，骨折端受到的剪式应力越大，骨折越不稳定，不愈合率随之增加。Linton分型：按骨折线与股骨与纵轴垂线的交角（Lintou角）分为：Linton角＜30°为外展型，最稳定；30°＜Linton角＜50°为中间型，尚稳定；Linton角＞50°，为内收型，最不稳定。Pauwels分型与Linton分型受X线投照角度的影响并且与股骨头缺血性坏死无明显的对应关系。3.O分型AO分型系统将股骨颈骨折归类为股骨近段骨折（编号31-）中B型（编号31-B）。31-B1型：头下型，轻度移位。⑴嵌插，外翻≥15°；⑵嵌插，外翻＜15°；⑶无嵌插。31-B2：经颈型。⑴经颈部基底；⑵颈中部，内收；⑶颈中部，剪切。31-B3：头下型，移位。⑴中度移位，内收外旋；⑵中度移位，垂直外旋；⑶明显移位。AO分型系统是基于其骨干系统分型而建立的。其分型复杂，较难记忆，其严重程度与预后并无明显关系。4.骨折移位程度分型（Garden分型）Garden分型是目前应用最广泛的股骨颈骨折分型。Garden分型中自I型至Ⅳ，股骨颈骨折严重程度递增，而不愈合率与股骨头缺血性坏死率也随之增加。GardenI型与Ⅱ型之间，GardenⅢ型与Ⅳ型之间没有统计学差异；GardenI型，Ⅱ型与GardenⅢ型，Ⅳ型之间没有统计学差异。Thorngren等建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型（GardenI型，Ⅱ型）及移位型（GardenⅢ型，Ⅳ型）。Garden分型对于骨折治疗方法的选择和骨折的愈合有较好的相关性，因此这种分型被普遍使用。四、治疗原则1.无移位及嵌插型股骨颈骨折（GardenI型，Ⅱ型）约占所有股骨颈骨折的15%—33%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入松质骨中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾过度便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的病人症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，对GardenI型，Ⅱ型是采取保守治疗还是手术治疗国际上存在争议。Rainmakes等认为再移位发生的原因：⑴股骨头后倾；⑵颈干角外翻大于20°；⑶年龄大于79岁；⑷疼痛；⑸早起负重；⑹前侧骨皮质缺损。由此可见对于老年人无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非病人有明显手术禁忌症，均应考虑手术治疗，以防止骨折再移位，并减少病人卧床时间，减少骨折并发症的发生。2.移位型股骨颈骨折的GardenⅢ型，Ⅳ型治疗原则⑴解剖复位；⑵骨折端加压；⑶稳定的内固定；⑷人工关节置换。因股骨颈骨折的移位大，股骨头的血运破坏严重，如病人无手术禁忌症局采取手术治疗来降低术后并发症的发生率，提高患者的生活质量。但对手术方法的选择上，特别是对高龄人群，国内目前尚无统一的标准。其分歧主要归纳为两个方面：⑴是首选坚强的内固定物治疗股骨颈骨折，待患者发生股骨头缺血性坏死或骨折不愈合时，再行人工关节置换解决并发症问题。还是直接首选人工关节置换，避免二次手术。⑵是单纯的股骨头置换，还是全髋关节置换。本病例为高龄股骨颈骨折患者，Garden分型为Ⅳ型，且有高血压、慢性肾衰竭氮质血症期、腔隙性脑梗死和慢性支气管炎疾患，同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力稍弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术，阅片提示骨质疏松，因此采用骨水泥固定。以便早起下床，减少并发症发生。五、随访结果人工双极股骨头假体置换患者的疗效评价可分为临床疗效评价与影像学评价，临床评价采用髋关节功能评分（Harris），而影像学评价可应用X线平片，观察髋臼的磨损侵蚀程度以及股骨假体柄的溶解程度。根据最终的X线平片，髋臼侵蚀程度分为：0级（无侵蚀）；1级（髋臼软骨狭窄，无骨侵蚀）；2级（髋臼骨质侵蚀和早期移位）；3级（髋臼突入）。骨溶解：目前临床上对于骨溶解的X线评价还无统一定义，但多数学者认为若假体或骨水泥与周围骨之间存在X线透亮区且宽度大于2mm，即为骨溶解。X线片诊断松动标准是：⑴假体周围透亮区大于2mm；⑵假体移位大于2mm。两种诊断不吻合时以临床症状为主。特别注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨巨吸收，股骨上端内测骨水泥裂开，骨质吸收等发生。六、经验教训双极人工股骨头假体置换临床应用已有30多年的历史，其设计意图是通过股骨头与聚乙烯内衬组成一个内关节，而金属臼杯和髋臼组成外关节。内、外关节之间形成假体双动，理论上可以通过转移部分髋关节活动至假体内关节从而减轻髋臼磨损，减少术后疼痛和中心性脱位，延长假体的使用寿命，避免单极股骨头对髋臼的高磨损甚至磨穿髋臼底和容易脱位等不足。其问世后一直被矫形外科医师拥护为治疗新鲜股骨颈骨折及股骨颈骨折后骨不连的首选。双极人工股骨头假体置换较之传统的THA手术植入简便，出血较少，较低的脱位率，及髋臼侧易于翻修，中短期疗效确切而受到拥护。对于年龄较高，预期的生存年限较短且合并全身疾病较多或较重，一般建议采用创伤较小，又能尽快恢复活动的半髋置换手术方式。但对是否选择双极股骨头还是单极股骨头还存在争议。目前的循证医学尚不能证明双极半髋较单极半髋有优势。回顾人工关节外科史，欧美国家也曾大量实行人工股骨头置换治疗股骨颈骨折，随着对人工股骨头置换和全髋关节置换治疗股骨颈骨折认识的提高，以及老年人生活水平的提高和预期寿命的延长，人工股骨头置换术和全髋关节置换术在手术难度、手术时间和出血量等方面的差别越来越小，年龄不再是我们选择髋关节置换手术方式的重要因素。从而导致了半髋置换的应用越来越少。两种髋关节置换方式的选择主要取决于术前对患者的综合评估，特别是全身健康状况和骨折前生活活动能力和范围的评估。对于一般情况较差，术前有较严重的并存症但尚能耐受手术，骨折前活动能力较低，，或伴有严重骨质疏松的老年患者应采用人工股骨头置换术，术中应根据测量的股骨头直径选用合适大小的股骨头假体，应尽可能选用金属杯和股骨头偏心设计的双极股骨头假体。偏心设计的双极股骨头假体在髋关节负重时，金属杯向外旋转而不是内旋，能充分发挥金属杯的载荷特征，避免了股骨颈与髋臼缘的撞击，减少了脱位和聚乙烯垫磨损和断裂的机会。双极人工股骨头假体常规采用骨水泥固定，因为接受双极人工股骨头患者多为老年人，全身情况较差且多有骨质疏松，同时骨水泥固定有利于术后术后及早离床运动。非骨水泥固定术后髋部疼痛以及假体松动下沉的发生率较高。只要术前严格综合评估，合适的假体选择和固定方法，人工股骨头置换和全髋关节置换同样能取得良好的临床疗效，避免和减少术后并发症，回复骨折前患者的生活状态，提高生活质量。总之，老年股骨颈骨折选择人工股骨头置换是一种理想的手术方式，但要掌握好适应症。对全身健康状况和骨折前生活活动能力较好，预期寿命较长的病人应选择全髋关节置换术，以提高老年股骨颈骨折患者的生存质量。