急慢性化脓性中耳炎医学

急性化脓性中耳炎延安大学附属医院耳鼻喉科屈丽萍主任医师急性化脓性中耳炎是细菌进入中耳引起急性化脓性感染称之。致病菌：溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌，变形杆菌多见。病因耳咽管途径：（1）上感，（2）急性传染病——猩红热、麻疹，（3）哺乳位置不当，（4）过度用力擤鼻不当，不洁的水中游泳。外耳道、鼓膜途径：鼓膜外伤，致病菌经破裂的鼓膜引起感染。血行感染，少见。病理：早期：RBC：渗出WBC：渗出血浆：纤维蛋白渗出。粘膜充血肿胀。——逐渐变为脓性。临床表现：症状：1穿孔前：（1）全身症状明显，发热，全身乏力，食欲减退。（2）小儿伴腹泻，耳痛剧烈，（3）耳聋并耳鸣2穿孔后：（1）全身症状明显减轻，（2）耳痛明显减轻，（3）耳听力反稍好转。临床表现：体征：1、耳镜检查：（1）穿孔前：鼓膜标志消失，普遍充血，外凸，其中心有黄色（2）穿孔后：有时外凸部分顶点可见针尖大小穿孔，出现灯塔征（渗出物从穿孔处呈现星星闪烁状搏动漏出）。2、听力改变：呈传导性聋，穿孔后听力可有改善。3、触诊：乳突骨膜有压痛，WBC升高，N升高。急性化脓性中耳炎鼓膜病变诊断根据临床表现症状+体征即可确诊。在婴儿：因鼓膜较厚，岩鳞裂也未闭合，易引起颅内并发症，须加警惕。治疗：全身：足量有效抗生素，首先青霉素、红霉素先锋霉素、菌得治静滴控制感染。以防转为慢性，保持耳咽管通畅，用麻黄素滴鼻液。局部治疗：1、穿孔前：（1）耳腔滴2%碳酸甘油（2）鼓膜切开术，当下这两种不常用，鼻腔滴药关键。2、穿孔后：治疗原则：保持良好引流为主。先用3%双氧水洗净外耳道脓液并拭干，用抗生素滴耳剂，（氯霉素，黄连素，新霉素，四环素）可根据药敏选择抗生素。干耳3月以后可行鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎延安大学附属医院耳鼻喉科屈丽萍主任医师慢性化脓性中耳炎是最常见而有时危及生命的疾病，为中耳粘膜，粘膜下层或深骨膜至骨质的慢性化脓性炎症。病因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当为急性坏死性中耳炎延续，多见小儿上鼓室胆脂瘤鼻咽部存在的慢性病灶致病菌：金葡菌，变形杆菌最多见，绿脓杆菌次之，二者混合感染多见。病理：单纯型：局限于中耳黏膜炎性病变。骨疡型：鼓室黏膜充血，水肿并增殖，可形成肉芽或息肉。胆脂瘤型：在显微镜下此种胆脂瘤呈一变形物质，有脱落上皮，胆固醇结晶及碎屑等组成。临床表现症状：共同点—耳流脓、耳聋，重者出现头痛、眩晕、呕吐、面瘫、发热等。不同鉴别要点：三型分别讲慢性化脓性中耳炎三型鉴别点单纯型骨疡型胆脂瘤型1流脓性粘液及粘脓无脓性带血多臭脓性奇臭可为豆渣样质臭味2流脓时间歇性持续性持续性脓少则穿孔间为痂皮堵3听力轻度传导性聋较重传导性聋较重，晚期为混合性4鼓膜穿孔中央型边缘型鼓室有松弛部穿孔奇臭肉芽和息肉5乳突X无骨质破坏鼓窦区边缘模骨质破坏1cm以上线拍片糊6并发症无无或有有7治疗原非手术清除肉芽或息肉必须手术则局部滴药无效手术手术目的：（1）预防并发症（颅内外）（2）利于干耳（3）保存原有听力或增进听力。：慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔慢性化脓性中耳炎三型鉴别点单纯型骨疡型胆脂瘤型1流脓性粘液及粘脓无脓性带血多臭脓性奇臭可为豆渣样质臭味2流脓时间歇性持续性持续性脓少则穿孔间为痂皮堵3听力轻度传导性聋较重传导性聋较重，晚期为混合性4鼓膜穿孔中央型边缘型鼓室有松弛部穿孔奇臭肉芽和息肉5乳突X无骨质破坏鼓窦区边缘模骨质破坏1cm以上线拍片糊6并发症无无或有有7治疗原非手术清除肉芽或息肉必须手术则局部滴药无效手术手术目的：（1）预防并发症（颅内外）（2）利于干耳（3）保存原有听力或增进听力。紧张部大穿孔胆脂瘤型中耳炎松驰部穿孔治疗原则局部滴药，对单纯型和骨疡型，以双氧水清洗，局部滴抗生素药水，单纯干耳3月以上不能自行愈合者可行鼓膜修补术，沙棘油贴补。胆脂瘤型一经确诊，马上手术。五鉴别诊断：1-中耳癌-鳞癌多见2-TB中耳乳突炎：鼓室新生物触之易出血，分泌物为血性，病检确诊（分泌物涂片）慢性化脓性中耳炎颅内并发症延安大学附属医院耳鼻喉科屈丽萍主任医师颅内并发症(重点)硬脑膜外脓肿硬脑膜下脓肿乙状窦血栓性静脉炎耳源性脑膜炎耳源性脑膜肿脑积水。颅外并发症(简述)耳后骨膜下脓肿迷路炎颈深部脓肿岩尖炎耳廓湿疹颅内并发症通常起因于中耳乳突的化脓性感染，炎症有以下几种途径侵入颅内感染途径：通过缺损的骨壁：最常见鼓窦盖，鼓室盖，陶特曼氏三角区（由乙状窦，岩上窦，骨迷路三者为界构成的鼓窦后方的颅后窝骨板三角区），乙状窦为骨质胆脂瘤或外伤致感染扩展到颅中窝或颅后窝。颅内并发症小儿可经未闭合岩鳞裂或岩下裂孔侵入颅内。通过血循环：中耳黏膜内与脑膜相通的小血管传入颅内，或通过血流直接运载感染等。通过内耳：先经前庭窗——蜗窗、迷路瘘管——化脓性迷路炎——再借蜗小管前庭小管、内外淋巴管、第八脑神经—颅内。耳源性脑膜炎延安大学附属医院耳鼻喉科屈丽萍主任医师耳源性脑膜炎是耳源性的软脑膜与蛛网膜化脓性感染，按病变范围分局限性，弥漫性两类。局限性属于硬脑膜下脓肿，弥漫性是耳源性化脓性弥漫性软脑膜与蛛网膜炎。感染途径：中耳感染：直接——侵犯软脑膜和蛛网膜。间接——经迷路炎，乙状窦血栓性神经炎，硬脑膜外脓肿等。临床表现：与流脑症状基本相似：早期：以高热与持续性头痛为主，伴恶心、呕吐。晚期：头痛部位不定，可为全头痛，呕吐呈喷射状。脉搏与体温一致，伴有精神、神经症状，烦躁不安，易激动，抽搐，重者嗜睡，谵妄，昏迷，累及局部脑血管及脑实质。可出现肢体瘫痪、失语症，以及相关的脑神经麻痹，（如Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等脑神经）等。临床表现晚期出现小便失禁，瞳孔散大，因脑疝导致呼吸停止及循环衰竭死亡。脑膜刺激症：颈有抵抗或颈项强直，角弓反张，克氏、布氏征阳性，腹壁反射、提睾反射减弱。膝反射、跟键反射亢进。脑积液压力增高，WBC↑，以多核WBC为主，蛋白↑，糖含量↑。氯化物↓，细菌培养阳性，以上诸点只能诊断化脓性脑膜炎，至于是否为耳源性的，应注意以下几点：临床表现耳痛史：中耳炎急发，如耳痛，流脓增多或突然明显减少，同侧头痛，耳后肿起等。耳部检查：如有下述情况之一，须考虑脑膜炎与耳痛有关：A、耳内有强烈臭味B、脓液引流不畅并脓液博动C、鼓室内有肉芽，息肉或胆脂瘤状物D、鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔E、残余鼓膜或鼓室黏膜明显充血F、骨性外耳道后壁下塌G、乳突区有压痛。临床表现颅内外并发病联合出现：例如：脑膜炎并脑脓肿或横窦血栓性静脉炎；在脑膜炎之前或同时出现耳后脓肿，耳后瘘管，迷路炎，面瘫等，更应考虑耳源性。脑积液细菌培养或涂片检查均为阳性。乳突X线拍片示：发现乳突病变。诊断及治疗原则诊断：临床表现和有关检查体征即可确诊。治疗原则：足量消炎药物的应用，并重视支持疗法施行乳突探察术，清除中耳病灶最为重要颅内压高可降颅压鉴别诊断与流脑，结脑相鉴别脑脊液检查耳源性与流脑相同结核性1、压力：明显升高正常或升高2、外观：轻度混浊或脓性透明或毛玻璃3、细胞：1000/mm³，中性为主20-1000/mm³，淋巴为主4、蛋白：+—++++++++5、葡萄糖：减少或消失明显减少6、氧化物：轻度减少明显减少7、凝聚力：轻度凝聚或成细胞状放置6-24h后可凝聚成极柔细的蛛网状薄膜涂片检查可有嗜酸杆菌鉴别诊断症状和体征耳源性流脑结脑1、发病与中耳炎有关流行季节和流行地区结中耳炎或全身其它处结核病灶2、体温高热，脉搏与之同耳源性低热脉细微不规与脉搏相呼则3、头痛部位不定，有弥漫性发展快弥漫性，前驱期头时偏患侧发展快痛可剧但强度渐增4衰竭恶早期不显著，晚严重严重心呕吐期以谵妄为主5、脑膜刺激症阳性强阳性阳性6、其它可并其他耳源性皮肤粘膜有瘀斑点多为儿童青年进展颅外并发症瘀斑处穿刺刮片+TB一般中毒症状耳源性脑脓肿延安大学附属医院耳鼻喉科屈丽萍主任医师耳源性脑脓肿是化脓性中耳炎的严重并发症，重者危机生命，耳源性脑脓肿以颞叶脓肿多见，小脑脓肿次之。致病菌以杆菌为主，杆菌中以各种变形杆菌居首位，绿脓杆菌次之，球菌中则以草绿色链球菌及溶血性金葡菌多见。感染途径通过缺损的骨壁，此途径主要。通过血循环次之。通过内耳发生感染多引起小脑脓肿。病理：分三期，详细的同学们看书，局限性脑膜期、化脓期、包膜形成期。临床表现典型脑脓肿的症状和体征可分四期起病期：一周左右，畏寒，发热，头痛，呕吐，轻度颈强直，脑脊液细胞数及蛋白稍有增加。隐期：也叫潜伏期，10天至数月，多无明显症状，细加追问，可发现有便秘、不规则头痛，烦躁易怒，或抑郁不乐，此期脑脊液恢复正常。临床表现显期：脓肿已形成此期症状分三类（1）一般症状—午后低热、或体温在正常以下，如有高热，而有慢脉者，诊断意见较大，此外食欲不振，便秘，高度消瘦无力等。（2）颅内压增高症状：A头痛，主要症状，极剧烈，夜间更重，致病人可能忍受在夜间喊叫，常伴有嗜睡或轻度神志不清，故病人虽头痛剧烈但不频繁诉说，只当问他时，才答诉头痛，临床表现这是脑脓肿头痛的重要特色，头痛部位不定，可同侧患侧，多为弥漫性前额部头痛，小脑脓肿时表现枕部头痛。B呕吐，喷射状，更有诊断意义。C视神经乳头水肿，因视神经鞘内的脑脊液回流及眼静脉血流受阻之故。D意识障碍，最后表情淡漠，嗜睡，昏睡神志不清，发展昏迷。E慢脉，迷走神经中枢受累之故。临床表现局灶性症状：不定A、颞叶脓肿对侧肢体偏瘫对侧中枢性面瘫累及皮层运动区多出现对侧下肢及上肢瘫痪失语症脓肿位于主侧半球出现运动性失语症（口语运用不能）脓肿位于主侧颞叶后部或颞蝶叶底面时，出现命名性失语（不能正确说出日常用品的名称）累及到颞上回后部，出现感临床表现性失语（答非所问，文不对题）累及视辐射，可出现同侧偏盲，同侧瞳孔扩大B、小脑脓肿：中枢性眼震，同侧肢体肌张力减弱或消失，辨距不良共济失调指鼻不准格氏症偏患侧。终期：也叫末期，常因脑疝形成或脓肿嵌入脑室而死亡。脑疝发生，常先呼吸停止，在人工R下，心跳，脉搏有时可能临床表现维持数小时，至数日，如脓肿破入脑室，则突然发生剧烈头痛，反复呕吐，昏迷，高热，颈强直，最后深昏迷、呼吸和心跳停止。在临床上，很少能看到分期如此明确，因脓肿本身可引起许多其他颅内变化，如脑水肿，脑积水移位等，故症状较复杂，必须仔细慎重分析。诊断仅参考以下6点1、病期：发生于其他颅内并发症之后，脓肿形成之前有一脑炎期。2、头痛：其他症状之减轻或消退，而头痛与日俱增，非药物所能制止。3、神志：体温趋向正常，反而出现精神萎靡，淡漠，嗜睡，慢脉。4、间歇性恶心，呕吐及无意识动作者。5、颅内压甚高，脑脊液改变轻微。诊断6、乳突探查术中的发现不足解释现有症状者，借助特殊检查，加参考6点，诊断依据基本充分。X线排片：头颅正侧位，可见颅压增高，或松果体发生移位，脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线移位眼底检查：视乳头水肿脑电位：颞叶脓肿，诊断有帮助A造影：颈内A造影，对幕上脓肿者可行椎A造影，疑幕下脓肿可行。诊断腰穿：对颅内压高的要慎重对待，以防脑疝发生。脓肿穿刺：经乳突术腔作诊断性穿刺（脑穿刺，颞叶穿刺，小脑穿刺）。全脑或脑室造影：本法危险，一般不常用脑CT扫描：对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义，并取代脑血管造影及气脑造影，我院可以做。鉴别诊断脑积水脑肿瘤脑膜炎血栓性V炎治疗耳源性脑脓肿，如未及时确诊和正确治疗，几乎无存活希望以手术治疗为主：如由耳科医生处理，手术包括：（1）清除中耳乳突病灶（2）进行脑穿刺，清除中耳病灶，两个步骤最重要，脑穿刺排脓，还可以切开引流，最终穿刺及切开均无效，要请神经外科处理，开颅手术。治疗非手术疗法：足量有效最敏感的光谱抗菌素，磺胺类。红、氯氨苄、输血液，支持疗法，合理使用，50%葡萄糖，20%甘露醇。