贫困家庭学生申请认定表

1附件贫困家庭学生申请认定表学校：学年：年级：班级：姓名身份证号家庭地址县/区镇/办村/社区组/号家庭人口数赡养人口数家庭劳动力人口数家庭成员失业人数家庭人均年收入家庭主要收入来源类型家庭欠债金额欠债原因家庭主要成员姓名亲属关系年龄单位和职业联系电话学生家庭情况（学生或家长填写）家庭贫困的具体情况：是否建档立卡贫困户是否低保户是否五保户是否孤儿是否军烈属或优抚子女是否家中有大病患者是否残疾人子女父母是否丧失劳动能力是否低收入家庭是否单亲是否残疾学生残疾类型视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾□家庭是否遭受自然灾害受灾具体情况描述家庭是否遭受突发意外事件意外具体情况描述2学生家庭所在村委会（社区）审核意见审核意见：审核人：联系电话：年月日村委会/社区（公章）学生家庭所在镇（办）审核意见审核意见：审核人：联系电话：年月日镇（办）审核部门：公章学生所在学校评审意见是否寄宿生是否进城务工人员随迁子女是否农村留守儿童评定意见：经学生本人申请，村委会（社区）、镇（办）审核，学校集体民主评议并公示，认定该生为：A.家庭经济特别困难□B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□校长（签名）：年月日学校：（公章）家庭收入来源主要有：①工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；②离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；③继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；④存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；⑤经商、办厂以及从事种植业、养植业、加工业扣除必要成本后的收入；⑥赡养费、抚（扶）养费；⑦自谋职业收入；⑧其他应当计入家庭的收入。（此表要求双面打印）