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医务处社会工作部2017.10.23（一）选题背景（二）现状调查（三）成立ＣＱＩ小组、目标设定（四）原因分析（五）要因分析（六）措施制定（七）组织实施（八）督导检查（九）成效评价主要内容Plan一、选题背景近年来，全国纠纷事件不断上涨，伤医恶性事件频发，因此，构建和谐医患关系尤为重要，医院要建立和完善投诉事件的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。Plan选题背景12三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中将投诉管理作为核心条款（2.7.1.1、2.7.1.2），并明确要求专门部门要对“投诉纠纷处理”有监测、原因分析、反馈、整改。“投诉纠纷”：专家认为任何临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。一、选题背景运用PDCA循环降低投诉纠纷事件的发生率Plan二、现状调查2016年投诉发生情况查检表Plan根据医院投诉登记本记录情况，经统计，我院2016年投诉例数29例，全院共96个科室，投诉发生率30.21%，我院发生投诉纠纷的科室占到了全院科室的近1/3，需进行监测、反馈、整改。Plan二、现状调查三、成立CQI小组2017年1月CQI小组组成姓名职务/职称组内职责（组长、秘书、组员）田丰年院长组长吕金捍副院长副组长刘景诗副院长副组长张彦杰医务处副处长组员马锋社会工作部部长秘书何裕隆社会工作部科员组员马超社会工作部科员组员PlanPlan月份步骤2017年1月2017年3月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定吕金捍活动计划拟定刘景诗现状把握张彦杰目标设定马锋解析何裕隆对策拟定马超对策实施与检讨马锋何裕隆效果确认吕金捍刘景诗标准化张彦杰检讨与改进何裕隆马超总结汇报田丰年30%40%20%10%四、拟定计划目标值设定的依据Plan目标值=现况值-改善值=30.21-（30.21*80%*0.65）=14.50Plan30.21%14.50%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%现状值目标值投诉纠纷发生率现状值目标值设定目标值PLAN：分析原因制表人：何裕隆制表日期：2017年2月10日五、原因分析六、确定要因Plan项目频次累计百分比安全、服务培训不到位829.63%医患沟通不到位651.85%处理方式不得当674.07%服务流程不够优化488.89%操作不规范392.59%奖惩未落实296.30%其他1100%医疗投诉纠纷率发生率高的原因频次统计表六、要因分析——柏拉图PlanWhatWhyWhereWhenWhoHow1.未请专业人士培训社会工作部3-5月何裕隆（一）培训不到位2.培训方式单一1.邀请专业人士讲解医患沟通及典型纠纷案例分享2.开展多种方式的培训:科室服务态度培训；医院沟通、礼仪培训3.科室培训不重视3.培训签到考核，要求每科科有人参与培训，并传达培训学习内容。运用PDCA循环降低医疗投诉纠纷发生率七、制定对策——5W1H表Plan:制定对策WhatWhyWhereWhenWhoHow1.沟通的内容不熟悉社会工作部4月何裕隆（二）医患沟通不到位1.邀请专业人士讲解医患沟通及典型纠纷案例分享2.开展多种方式的培训:科室服务态度培训；医患沟通、礼仪培训3.医患沟通不重视3.培训签到考核，要求每科科有人参与培训，并传达培训学习内容。运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率七、制定对策——5W1H表Plan:制定对策2.缺乏沟通的技巧WhatWhyWhereWhenWhoHow1.缺乏处理的规范要求社会工作部4月何裕隆（三）处理方式不得当1.制定规范的投诉、纠纷处理流程，对每例纠纷案例进行书面分析2.制定纠纷投诉考核机制，将考核与科室、个人的绩效考核相挂钩3.思想意识陈旧3.院领导参与主持，组织开展纠纷案例讨论会，全面分析、正确处理运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率七、制定对策——5W1H表Plan:制定对策2.缺乏考核机制WhatWhyWhereWhenWhoHow1.缺乏处理的规范要求社会工作部4月马锋（四）服务流程不够优化1.制定规范的投诉、纠纷处理流程，对每例纠纷案例进行书面分析2.制定纠纷投诉考核机制，将考核与科室、个人的绩效考核相挂钩3.思想意识陈旧3.院领导参与主持，组织开展纠纷案例讨论会，全面分析、客观对待，积极应对处理问题运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率七、制定对策——5W1H表Plan:制定对策2.缺乏考核机制八、组织实施强化培训2017年组织开展医疗纠纷防范及应对措施相关等培训讲座5次修改完善投诉纠纷处理实施细则方案、制定信息上报制度等规范处置流程下科室督导检查病历文书签署、服务流程等加强督导检查13Do:实施阶段对发生的每例投诉纠纷事件，按照考评办法，纳入个人当月绩效考评，并作为评先选优的考核标准之一建立考评机制1Do:实施阶段截止2017年10月由院领导参与召开投诉纠纷案例讨论会共31次领导重视、层层落实13制定奖惩制度Do:实施阶段2017年运3次用PDCA管理工具整改投诉诉纠纷相关问题，窗口服务态度、流程等有了明显的改观运用管理工具科学改进问题13制定奖惩制度Do:实施阶段科室、医务处社会工作部及院方、自治区医调委、司法部门等多种途径处理投诉纠纷事件，杜绝科室私下赔偿解决多渠道调节Check:检查阶段九、督导检查29140510152025303520162017投诉例数年份改善前后投诉例数发生情况2017年（1-10月）共发生投诉纠纷案例14例，较2016年下降了15例；投诉发生率为14.58%，较2016年投诉发生率下降了15.63%，下降率为51.74%。九、督导检查Check:检查阶段2017年上半年门诊及住院患者发生投诉纠纷案例较2016年上半年和下半年有显著的下降。其中，门诊投诉发生率同比下降了62.5%，住院投诉发生率同比下降了33.3%。Action:效果评价改善后投诉发生率为15.63%，较实施前减少了14.58%，与目标值相差1.13%，目标达成率为92.06%。30.21%14.50%15.63%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%改善前目标值改善后实施前后投诉发生率的变化情况Action:效果评价2017年上半年服务窗口发生投诉纠纷0例，外科、内科、医技科室较2016年上半年和下半年均有明显下降。提升正确、全面看待处理投诉纠纷重要性掌握PDCA管理工具规范、科学地分析并解决投诉问题增强了各科室的医患沟通意识Action:效果评价督导检查通过对投诉事件性质汇总分析，因费用问题发生的纠纷已消除，因沟通不当和服务态度发生的纠纷已明显降低，但门诊因医疗质量、住院病区因沟通不当产生的投诉例数须进一步分析、督导、反馈、整改。Action:效果评价下一步工作计划对门诊因医疗质量、住院病区因沟通不当发生投诉纠纷的原因继续查找问题，形成新的PDCA循环。谢谢！