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单亲母亲（父亲）情况说明姓名：岁，身份证号码：，住址：，联系电话：本人于年月日在医院分娩一（活）孩，取名在申领新生儿《出生医学证明》时，因原因，无法提供孩子父亲（母亲）详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。签字：（按手印）年月日身新生儿母亲（父亲）身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）
