泸州市政府投资工程建设项目工程变更审批表

泸州市政府投资工程建设项目工程变更审批表编号：项目名称业主单位（代建单位）设计单位施工单位施工合同编号原财政部门评审价原中标金额（其中：暂列金暂估价）工程变更原因提出方□1.业主□2.设计单位□3.施工方□4.监理方变更原因分类□1.设计类：A.设计遗漏B.设计失误C.二次设计D.现场条件变化□2.现场施工类：a.施工困难b.施工进度要求□3.其它：a.规划调整b.政策调整c.其它原因概述变更内容对工程进度、质量的影响变更部位现状该部位是否已施工□否□是估计变更涉及金额主要变更项目及数量增加工程财政部门评审文件号增加工程资金来源选择以下项目填写：□1.暂列金□2.暂估价□3.评审价与中标价缺口□4.预备费□5.概算与评审价缺口□6.调概资金监理方意见：设计方意见：施工方意见：年月日年月日年月日业主单位（代建单位）意见：项目主管部门意见：行业主管部门意见：年月日年月日年月日财政部门意见：概算审批部门意见：（报市领导、市政府审批的项目填写）年月日年月日年月日