腹部肿块诊断与鉴别诊断

1腹部肿块的诊断与鉴别诊断惠州市第六人民医院急诊科-李延春2腹部肿块范围：腹壁肿块腹腔内肿块腹膜后肿块由于不同部位肿块其临床表现不尽相同，所以提高其诊断率是进一步确定治疗方案的有力保证。3一、腹壁肿块指腹膜外腹壁的肿块，多为良性肿瘤和其他部位的转移性肿瘤。包括硬纤维瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳头瘤﹑神经纤维瘤。恶性肿瘤包括肉瘤和其他转移性肿瘤。临床表现较直观，容易作出明确诊断。4二、腹腔内肿块腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病理性的腹内脏器，否则大多数需要手术治疗。但是手术之前，首先必须明确这个肿块的位置确实是在腹腔内而不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确肿块的性质，病变累及脏器，以便对手术方式和步骤预先规划和准备。5腹腔内肿块诊断思路有腹腔内肿块的病人病史体检1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性）3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断（1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线(2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT（3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP（4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查（5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适当治疗6病史1、发病前有无明显诱因如感染或外伤，肿块形成是急速的还是缓慢的。2、了解肿块发现时的部位、大小，有无疼痛或压痛、能否移动，并与目前情况比较，就可以推断肿块最可能的来源，生长快慢和大致性质。比如：肿块发展最快的是外伤性血肿及炎性包块；增大较快的是某些囊肿或恶性肿瘤；最慢的是良性肿瘤或慢性炎症。73、肿块出现前后产生的影响及伴随症：局部疼痛或全身反应—炎性包块或外伤性血肿消瘦、贫血及恶病质—恶性肿瘤肿块出现后逐渐出现黄疸—肝脏、胆道及附近病变肠蠕动亢进或便血—肿块源于肠道或已侵犯肠腔大便呈柏油样—上消化道病变大便呈枣红色—回肠末端病变便中带鲜血、大便变形—降结肠下端、乙状结肠、直肠或肛管等处病变8体格检查除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无相似肿块或恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波动感或囊性感9非病理性肿物1、新生儿肝脏婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。2、肥胖者的腹壁脂肪因触诊不易，有时可误诊为腹内“肿块”。3、孕妇的子宫未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。4、习惯性便秘的肠腔积粪可能误诊为左半结肠，特别是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。105、排尿困难者膀胱胀大有时也易误诊，尿道狭窄、前列腺肥大等病人有排尿不畅现象时，在检查其下腹部或盆腔肿块前，必须先导尿排空膀胱，以免误诊。6、下垂的肾脏或游走的脾体格衰弱、组织疏松，特别是身体消瘦者，有时可有肾下垂或脾游走现象，导致误诊为脾肿大或肾肿瘤。但是一般不难鉴别，必要时可行B超明确。7、体格消瘦的脊柱或腹主动脉缺乏经验可能误诊。8、肠腔中积气或积液有时也可误诊为腹内肿块。11肿块的病理性质对于一个肿块在排除了肺病理性的肿块后，应进一步明确肿块的病理性质和所在部位，但在临床上或逻辑上究竟应先确定其病理性质还是病变部位，并没有肯定规律。一般认为，病变的性质是主要矛盾，性质确定后就可以确定治疗原则及手术方式，并估计预后；而病变部位则可以根据一般的解剖知识不难推断，通过合适的手术方式更可以探明真相，是次要矛盾。肿块形成的原因或病理性质，大概有先天性、外伤性、炎症性和良、恶性肿瘤等几种，但是对其性质的确定需要尽可能多的收集临床资料，再进行合理的分析，才能得出正常的诊断。12辅助检查对决定病变的部位和性质有时有决定性意义。几乎每一个腹内肿块都有相应的最适宜的特殊检查。（1）X线检查：①疑与消化道有关的病变，可在钡餐或钡灌肠后作X线摄片，根据消化道充盈缺损或肠外压迹可以判断是否为消化道肿瘤或肠外肿物。13②疑为泌尿道病变者，作泌尿道静脉造影或经膀胱作输尿管逆行造影，可以鉴别病变是否在肾或膀胱。③有阻塞性黄疸者，应在B超检查显示肝内、外胆管的光障情况后，选作经皮胆道穿刺造影[PTC]或内镜逆行胆胰管造影[ERCP]。（2）B超和CT检查：根据超声波对不同组织所产生的不同回声强度，可以判断一个腹内肿块是囊性还是实性的，同时探知肿块的大小、数目及所在位置，对肿块的诊断常有很大的帮助。CT亦然。14（3）穿刺检查：对有波动感或囊性感的肿块，从穿刺所得的囊液可以确诊该囊肿的性质。对实性病灶作穿刺检查活检，亦有助于诊断它是良性或恶性肿瘤，甚至它的组织来源。（4）内镜检查或选择性血管造影：亦是目前常用的检查方法，对确定病变性质和所在部位有时也有决定性意义。15诊断的思维逻辑﹙1﹚首先是鉴别囊性或实性病变：因为凡属囊性病变通过触诊或B超检查一般都能确诊，而通过囊肿的穿刺和囊液的检查（必要时可在B超引导下穿刺），囊肿的病理类型也不难肯定，再结合囊肿的所在部位，就可最后明确诊断，并随之作相应处理。﹙2﹚是何种囊性病变：囊性病变的病因一般可分5类，各有不同的处理原则。1﹚先天性囊肿2﹚滞留性囊肿3﹚寄生虫性囊肿4﹚炎症性囊肿5﹚肿瘤性囊肿16（3）是何种实性肿块：要确定一个实性肿块的病理性质，一般比囊性病变的诊断更为困难，须结合临床病史和体检结果来进行综合分析，必要时还要通过B超、CT以及穿刺活检，甚至最后作剖腹探查后才能得出结论。而实性肿块在病理上也有很多种：1﹚外伤性：外伤性出血一般多系急性病变，很少成为腹内慢性肿块的鉴别对象。但血肿也可以机化为一个实性团块，或转变为一个囊性包块，因而成为诊断难题。2﹚炎症性：慢性炎性病变，就诊时不一定有明显压痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚，有特殊浸润感，有时与一个癌块很难鉴别，需详问病史、病程进展及伴随症状。3﹚肿瘤性：较多见，且情况复杂。多数为恶性，但具体的病理类型还得通过剖腹探查和组织活检方能明确。17确定病变部位和累及的脏器根据肿块所在的解剖部位，结合临床特点和影像学表现，腹腔内肿块一般都可以做出正确的诊断。（1）上腹部表浅肿瘤：如肝、胆癌肿或脾肿瘤，不仅可以随呼吸上下移动，且肝、脾的浊音界相连；胃肿瘤虽也可以略上下移动，但与肝脾浊音界常有间隔，作B超、CT检查或钡餐及内镜检查不难确诊。（2）下腹部肿块在右侧多为盲肠或升结肠癌，在左侧多为降结肠或乙状结肠癌，居中的肿块可能与子宫或附件相关，亦可能为膀胱肿瘤。18需要强调的是，消化道的恶性肿瘤（如常见的胃癌或结肠癌）其最初症状常为消化道出血，梗阻，发现肿块时往往已是晚期，因而凡有消化道出血、梗阻的患者，都应警惕是否为恶性肿瘤，至于治疗，除早期癌可以作单纯性的根治切除外，一般进展期的胃癌或结肠癌以及胰癌或子宫附件癌等最好先选择性动脉插管作区域性放疗，然后作癌灶的根治性切除，左后再作腹腔化疗和全身化疗，以消除腹腔内残余癌细胞，减少腹腔和全身癌灶转移的可能，这种治疗方法称为三联序贯疗法。19三、腹膜后的病理性肿块腹膜后组织包括实性器官（如胰腺、肾脏、肾上腺）、管腔器官（如膀胱和输尿管）、间位器官（如十二指肠和升降结肠），以及腹主动脉、下腔静脉及其分支；此外还有许多间质组织如纤维、脂肪组织、淋巴组织和自主神经等，其各自的病变都可能形成一个腹膜后肿块。一般说来，在腹膜后间隙中除偶发的急性外伤性血肿或感染性脓肿外，慢性的肿瘤性病变除胰腺、肾上腺肿瘤外，其余仅占全部肿瘤的0.2%-0.5%，且多见于40-50岁的男性。但肿块的病理类型却是非常多样复杂的，其中良性的主要是纤维瘤、神经纤维瘤，脂肪肉瘤和平滑肌瘤，恶性的主要是恶性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。20诊断步骤由于腹膜后间隙较大，肿块部位深在，又缺乏特有的症状，故早期诊断比较困难。凡患者有模糊不清的腹胀或边界不清的腹块者，均提示有腹膜后肿块之可能，应按照一定步骤作下述各种检查，以确定腹膜后肿块的性质和部位。1、胃肠道、泌尿系或血管造影，对有胃肠道症状的患者，通过钡餐活钡灌肠X线检查212、B超、CT或MRI扫描成像。其中尤以B超为首选，因为费用低年、易普及、无损伤、分辨率高。能显示出肿块的位置和大小、肿块是囊性或实性，并能显示肿块与周围脏器的关系，其诊断正确率一般可在90%以上。而CT扫描之分辨率较B超更高。至于MRI，因可进行除横断面以外的冠状面、矢状面或其他切面的检查，因此它发现病变和对病变的定位一般较CT更为准确，且能显示出肿瘤内的血肿、积液、积脓和组织坏死。22腹腔内肿块和腹膜后肿块的鉴别﹙1﹚腹腔内肿块位于腹腔，部位相对表浅；而腹膜后肿块位于腹腔的后方，部位深在。﹙2﹚腹腔内肿块活动度大；而腹膜后肿块活动度小。﹙3﹚腹腔内肿块边界相对较清楚，较易触摸；腹膜后肿块边界不清楚，不易触摸。23﹙4﹚腹腔内肿块多来源于消化道、腹膜、肝胆系统、肠系膜。腹膜后肿块多来源于中胚层组织肿瘤﹙如脂肪瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、淋巴瘤及各种血管瘤﹚、神经组织瘤﹙如神经鞘瘤、嗜络细胞瘤﹚、泌尿生殖嵴瘤、胚胎残余瘤﹙如畸胎瘤﹚、寄生胎、异位胰岛细胞瘤。24治疗原则总的来说，因腹膜后肿瘤早期多无症状，故患者就诊时多瘤体已经较大，且多侵及邻近器官或血管，手术切除常有难度。然而腹膜后肿瘤不论病变之良恶性，不论病变早晚，几乎都应以手术切除为主要疗法。25手术原则1、良性肿瘤有包膜者应争取连同包膜作完整切除。2、恶性肿瘤已侵犯邻近器官或组织者，可将与肿瘤紧密侵润、无法分离的器官或组织连同肿瘤一起切除。3、不论肿瘤为良性或恶性，凡是与周围组织粘连过多致不能完整切除者，也应尽可能切除肿瘤的大部分或切除无粘连的部分中心。虽不可治愈，但是可减轻邻近器官组织的受压症状，同时可以辅以放化疗。26手术方法1、不论良性或是恶性，其中心都有可能有多量陈旧性血液或体液积聚，故在开腹后应先用粗针试穿瘤内液体，阳性者再作切开排液，有时可使瘤体明显缩小，有利于瘤体的分离和减少血管损伤的机会。切开时要避免切开大血管造成难以控制的大出血。试穿时抽的是鲜血，则切开应非常慎重。若出现不易止血，应用凝血纱布填塞或用纱布条泡着肾上腺素溶液等止血剂填塞止血。272、若瘤体巨大，看不清与周围的关系，瘤体内无积液，必要时应尽可能在正确的组织间隙中，游离出肿块的表面及其边缘，然后再切开包膜，尽可能将肿块作全部切除或次全切除。当然，这种包膜内切除应以不引起大出血为原则，一般不宜用利刀单纯挖出，而应用诸如激光刀或超声刀等器械作组织的熔化或烧灼切除。如发现大血管，则沿着大血管将肿块分成两半，然后予以切除。肿块已包绕一侧肾蒂者可在健侧肾功能良好的情况下连同患肾一起切除。28辅助治疗（1）完全切除后加作辅助放疗（2）不完全切除后行增补放疗（3）未作切除者行姑息性放疗（4）辅以化疗29