妊娠期高血压疾病指南2020版

LOGO妊娠期高血压疾病指南20201广元市妇幼保健院产一科业务学习2020/9/15LOGO妊娠期高血压疾病诊治指南22020/9/15LOGO病理生理改变32020/9/15LOGO＜34周为早发型子痫前期大量蛋白尿（＞5g/24H）不作为评估子痫前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监护。（一）妊娠期高血压（二）子痫前期----子痫（三）妊娠合并慢性高血压（四）慢性高血压并发子痫前期42015版、9版教材、2020版2020/9/15LOGO一、分类（一）妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-)，产后方可确诊。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压（9版删除，2015版、2020版）。重度高血压应与严重的子痫前期一样对待。52020/9/15LOGO一、分类（二）子痫前期----子痫1.子痫前期（2013及2015版、9版教材均不依赖尿蛋白）妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）（2013版建议尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白/肌酐比值）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。（1）血小板减少（血小板计数＜100*109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能或视觉障碍。2013版62020/9/15LOGO一、分类（二）子痫前期----子痫（9版教材认为该疾病为动态发展过程，“轻度”只是状态，不代表疾病严重程度，故不再诊断“轻度”，为引起临床重视，仍诊断“重度”）1.子痫前期（9版）妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有以下任一项：伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3（9版删除），或随机尿蛋白≥（+）或虽无尿蛋白（+），但合并下列任何一项者：子痫前期也可发生于产后。（1）血小板减少（血小板计数＜100*109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或为正常值2倍以上）；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能或视觉障碍。72020/9/15LOGO一、分类重度子痫前期（指南）子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量400ml、或每小时尿量17ml）、或血肌酐106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高）；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。※需在34周前因子痫前期终止妊娠者定义早发子痫前期。82020/9/15LOGO一、分类重度子痫前期（9版教材）子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断：（1）收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；（2）血小板减少（PLT＜100×10^9/L）;（3）肝功能损害(血转氨酶水平升高正常值2倍以上)，严重持续性右上腹或上腹部疼痛,不能用其他疾病解释,或二者均存在；（4）肾功能受损：血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上；（5）肺水肿；（6）新发的中枢神经系统异常或视觉障碍表现。92020/9/15LOGO一、分类2.子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。102020/9/15LOGO一、分类（三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后。112020/9/15LOGO一、分类（四）慢性高血压并发子痫前期（9版教材）慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高，或出现血小板减少＜100×10*9／L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现。122020/9/15LOGO一、分类（四）慢性高血压并发子痫前期（指南）慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。临床上按重度子痫前期处理。132020/9/15LOGO一、分类影响子痫前期发病的风险因素：142020/9/15LOGO二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。（一）病史注意排查各种风险因素，询问孕妇显现或隐匿的基础疾病，如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现；有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史；了解孕妇的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了解产前检查状况；了解孕妇的一般情况，包括体重、此次妊娠的情况和饮食、生活环境。对于过低体重者要加以重视。152020/9/15LOGO二、诊断（二）高血压的诊断1.血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。①确诊高血压：对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。②严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。162020/9/15LOGO二、诊断收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，为重度高血压，如急性发作、持续15min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，虽不作为高血压的诊断依据但需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压（国外强调）的问题。要了解血压的整体变化，对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压，还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化，提倡家庭血压监测和有条件者行24h动态血压监测。172020/9/15LOGO二、诊断（三）蛋白尿的检测所有孕妇（教材为高危孕妇）每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规。尿常规检查应选用清洁中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。182020/9/15LOGO二、诊断（四）鉴别诊断当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、肾脏疾病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征（PRES）与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴别。192020/9/15LOGO二、诊断（五）早期识别子痫前期-子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性，个体的首发症状表现不一。需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为首发表现者，也有仅表现为上腹部疼痛者，有反射亢进表现者，有头痛或视力障碍与上腹部疼痛都存在者。也有部分孕妇仅存在实验室检查指标异常，如血小板计数100×109/L、转氨酶水平异常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平106μmol/L、低蛋白血症等。注意临床表现存在渐进性或迅速发展性，甚至可在2-3d内迅速恶化。202020/9/15LOGO二、诊断（四）辅助检查1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能、血脂；（4）肾功能；（5）凝血功能；（6）心电图；（7）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查（2020版）。（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查（2015版）。212020/9/15LOGO二、诊断（四）辅助检查2.出现子痫前期及子痫时：视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌情增加以下检查，并注意依据病情动态检查：（1）排查自身免疫性疾病（2020版）；（2）高凝状况检查（2020版）；（3）血电解质；（4）眼底检查；（5）超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况；（6）动脉血气分析；（7）心脏彩超及心功能检测；（8）超声检查和监测胎儿生长发育指标；（9）头颅CT或MRI检查。222020/9/15LOGO三、处理治疗目的：是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。治疗的基本原则：（强调个体化）正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐及抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。232020/9/15LOGO三、处理（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗，重度高血压按子痫前期重度处理。（2）子痫前期：有指征地降压、利尿、镇静，预防抽搐，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：治疗抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠。（4）妊娠合并慢性高血压：动态监测血压变化，以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。242020/9/15LOGO三、处理（一）评估和监测（五）扩容疗法（九）促胎肺成熟（二）一般治疗（六）镇静药物的应用（十）分娩时机和方式（三）降压治疗（七）利尿剂的应用（十一）子痫的处理（四）硫酸镁防治子痫（八）纠正低蛋白血症（