1皮肤及软组织感染诊断和治疗共识

皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(讨论稿)中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，并就有关问题达成共识(参加的专家：朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。一、定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病〔1〕。SSTI临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。二、发病诱因及病原菌(一)发病诱因：1.生理性皮肤屏障障碍：小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。2.疾病导致的皮肤屏障破坏：如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。3.创伤导致的皮肤屏障破坏：擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。特殊情况如动物或人咬伤也可以发生SSTI。4.机体抵抗力下降：长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易并发SSTI。(二)常见感染来源及与病原菌关系：常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源，可以分为社区获得性SSTI(communityacquired-SSTI,CA-SSTI)和院内SSTI(hospitalacquired–SSTI,HA-SSTI)两大类，在HA-SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。常见浅表局限性SSTI，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其SSTI相关的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存在多种细菌混合感染的可能〔2~4〕。三、诊断(一)一般诊断询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现外，应注意皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度，及早判断是无并发症SSTI，还是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、精神萎靡等，有无感染性休克等征象。(二)分级、分类诊断分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级，即1级：无发热，一般情况良好，但除外蜂窝织炎；2级：有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症；3级：中毒症状重，或至少有1个并发症，或肢残危险；4级：脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI)，后者指存在明显的基础疾病，或有明确的创伤（包括咬伤）等并发的SSTI〔3〕。(三)细菌鉴定应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，并同时做药物敏感试验。除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染；其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系；细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。四、治疗(一)总体原则应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图1。(二)外用抗菌治疗外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：①直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物在局部停留时间长，能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻病人经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等；⑥应用方便、简单。1级2级3级4级轻者重者图1治疗SSTI分级处理原则〔1〕理想的外用抗菌药物应具备：①广谱高效，尤其对常见耐药菌株如MRSA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物，可以有效避免交叉耐药性产生，减少院内感染耐药菌株发生率；有SSTI征象患者病史采集体格检查、采集标本涂片、革兰染色、培养及药物敏感试验分级处理门诊治疗，口服+外用抗生素观察病情发展住院治疗静脉输注抗生素+外科处理门诊治疗，静脉输注抗生素+外用抗生素感染局限或好转后改口服抗生素+外用抗生素治疗③局部应用可以保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合；⑤广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态。⑥不易发生过敏反应。外用莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用，但该药物有静脉给药剂型。传统的外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。同时，要加强对外用抗菌药物耐药发生情况的监测。(三)系统抗菌治疗1.经验性抗菌治疗(empiricalantibacterialtherapy)应根据病史、临床表现，结合分级分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素,选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物1～2种(表1)。坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染，首选青霉素，其他可考虑选择第３代头孢类药物，并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。表1常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法〔5〕疾病治疗青霉素过敏脓疱疮双氯西林250-500mg每日4次克林霉素150-300mg每日４次或：头孢氨苄250-500mg每日４次或：红霉素250-500mg每日４次或：局部外用莫匹罗星或：局部外用莫匹罗星丹毒静脉给药：乙氧萘青霉素2g每4～6静脉给药：克林霉素600-900mg每8小时一次小时一次或：头孢唑啉1g每8小时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：双氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每6小时一次或：头孢氨苄500mg每日４次臁疮双氯西林500mg每日４次克林霉素150-300mg每日４次或：头孢氨苄IV500mg每日４次对绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮：哌拉西林3-4g静脉滴注每4～6小时一次＋庆大霉素环丙沙星400mg静脉滴注或或妥布霉素1.5mg/kg每8小时一次750mg口服每12小时一次或：头孢他啶1-2g静脉滴注每8小时一次＋/－庆大霉素或妥布霉素蜂窝织炎静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小时静脉给药：克林霉素600-900mg每8小一次或：头孢唑啉1g每8小时一次时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：双氯西林500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次或：头孢氨苄500mg每日４次皮肤脓肿静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小静脉给药：克林霉素600-900mg每8小时一次时一次或：头孢唑啉1g每8小时一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：双氯西林250-500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次或：头孢氨苄250-500mg每日４次疖如果没有合并蜂窝织炎，通常不需要抗微克林霉素150-300mg每日４次生物治疗：双氯西林250-500mg每日４次或：头孢氨苄250-500mg每日４次痈静脉给药：乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小时一次静脉给药：克林霉素600-900mg每8小时或：头孢唑啉1g每8小时一次一次或：万古霉素15mg/kg每12小时一次口服：双氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每日４次或：头孢氨苄500mg每日４次毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗注：推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者；2.金葡菌感染的抗菌治疗(StaphylococcusAinfectionantibacterialtherapy)分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄ＩＶ、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等，也可选择米诺环素或复方新诺明等,尤其是HA-SSTI〔4〕。3.特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂，应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择抗生素，并注意使用中耐药性的监测〔5,6〕。(四)外科治疗包括切开引流、手术切除病灶等。五、预防1.恢复并维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。对老年患者，要教育正确的生活方式，特别是洗涤用品的使用，防止因过度洗涤加重皮肤屏障功能障碍，并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强度糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创的检查和治疗。2.提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。对影响机体抵抗力下降的疾病如糖尿病等，应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。3.合理选用抗生素一般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI,尤其是系统用药。如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，可以酌情使用，以外用药物为主，以减少系统抗生素使用，防止耐药性的产生。对容易并发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。(执笔人郝飞)主要参考文献1.Fung,HB，ChangJY，KuczynskS.Apracticalguidetothetreatmentofcomplicatedskinandsofttissueinfections.Drugs2003;63(14):1459-14802.Eron1LJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:expertpanelrecommendationsonkeydecisionpoints.JAntimicrobialChemotherapy,2003;52(Suppl).,i3–i173.StevensDL,BisnoAL,Chambers,HF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections.ClinInfectDis,2005;41(15):1373–4064.RobertsvS,ChambersS.DiagnosisandmanagementofStaphylococcusaureusinfectionsoftheskinandsofttissue.InternMedJ,2005;35(S):S97–S1055.Wilhelm,MP,EdsonRS,Skin&soft-tissueinfection.InWilsonWR,SandeMA,Currentdiagno