中国抑郁障碍防治指南(第二版)简介

中国抑郁障碍防治指南第二版简介2中国抑郁障碍防治指南第二版由抑郁症协作组李凌江、马辛教授牵头，王刚教授组织实施编委会名单（姓氏笔画）马辛王刚方贻儒司天梅李凌江许秀峰刘哲宁季建林张克让张宁詹思延沈霞2指南修订的工作过程第一次工作会议：2012年12月29日第二次工作会议：2013年07月11日第三次工作会议：2014年04月12日第四次工作会议：2014年06月14日第五次工作会议：2014年09月21日第六次工作会议：2014年11月21日3参考国外指南与检索10年文献参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版，英国NICE指南，加拿大CANMAT指南的文献评价结果检索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献5（三）循证证据分级文献汇总结果2篇动物实验1篇德文文献循证证据分级文献汇总结果(490篇)1级证据比例=211/490=43%6修改后的证据分级标准（一）需要负责各章节的老师，自行修改等级分级加拿大指南（第四次会议确定）修改后1级至少2项足够样本量的重复双盲（DB）-随机对照试验（RCT），最好是安慰剂对照试验（RCT），和/或具有高质量的荟萃分析系统综述/Meta分析；至少2项RCT研究2级至少1项足够样本量的DB-RCT，包含安慰剂或活性药物对照组，和/或具有广泛置信区间的荟萃分析单项RCT研究3级前瞻性非随机对照试验，或病例报告或高质量的回顾性研究前瞻性非随机对照试验，或病例报告，回顾性研究4级专家建议/共识专家建议/共识，普通综述，指南（指南中无出处的专家意见）7（三）证据分级结果的推荐—“有效的结果”—推荐8“无效，不一致的结果”—不推荐推荐分级标准分级推荐强度内容A级优先建议1级证据+临床支持，疗效的安全性评价平衡B级建议2-3级证据+临床支持，疗效和安全性评价平衡C级一般建议（证据不充分）4级或以上证据+临床支持，疗效和安全性评价不平衡D级不建议1级或2级证据但缺乏疗效9指南的框架前言1.抑郁障碍总述2.抑郁障碍的评估与诊断2.1概述2.2抑郁障碍的评估2.3抑郁障碍的诊断：以ICD-10为主，并介绍DSM-5相关的内容•抑郁障碍的治疗：采用以治疗分期为主、与治疗方法相结合的方式编写3.1概述3.2抑郁症的全病程治疗：急性期、巩固期、维持期、终止治疗3.3治疗方法：药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他治疗3.4其他抑郁障碍的治疗：持续性抑郁障碍、共病其他精神障碍、共病躯体疾病3.5疗效不佳患者的治疗•特定人群的抑郁障碍：儿童青少年、老年、女性•抑郁障碍的管理利益冲突的说明；参考文献；附录：标准术语对照表、常用量表、循证证据分级表11第一章：抑郁障碍总述1.1概述1.2主要临床表现1.2.1情感症状1.2.2躯体症状1.2.3认知症状1.3其它临床特征1.4流行病学1.5疾病负担1.6疾病危险因素DSM-5中抑郁症的特征标注1.3.1焦虑性抑郁1.3.2混合性抑郁1.3.3内源性抑郁1.3.4非典型抑郁1.3.5精神病性抑郁1.3.6紧张症性抑郁1.3.7孕产期抑郁1.3.8季节性抑郁12第二章：抑郁障碍的评估与诊断2.1概述2.2抑郁障碍的评估2.2.1病史相关的评估内容2.2.2精神检查内容2.2.3评估2.2.4辅助检查2.3抑郁障碍的诊断2.3.1诊断原则2.3.2诊断标准2.3.3鉴别诊断2.3.4诊断注意事项基于评估的治疗•自评&他评•症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估•国际疾病与分类第10版•美国精神障碍诊断统计手册第5版13常用评定量表汇总评估方向评估内容推荐工具性质诊断诊断正确性，避免误诊，漏诊DSM-IV轴I障碍用临床定式检查（研究版，SCID-I）简明国际神经精神访谈（MINI）他评症状严重程度，药物疗效汉密尔顿抑郁量表(HAMD)蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)他评病人健康问卷抑郁症量表（PHQ-9）；Zung抑郁自评量表（SDS）Beck抑郁问卷（BDI）；快速抑郁症症状自评问卷（QIDS-SR）自评自杀风险哥伦比亚自杀严重程度评定量表MINI量表C模块他评转躁风险轻躁狂症状自评量表（HCL-32）心境障碍问卷（MDQ）自评杨氏躁狂评定量表(YMRS)他评治疗药物疗效见上述症状部分（评价改善、有效、完全缓解等指标标准，参见总论部分）不良反应副反应量表（TESS）Asberg氏抗抑郁剂副反应量表（SERS）他评亚利桑那性体验量表（ASEX）他评服药依从性药物依从性评定量表（MARS）简明依从性评定量表（BARS）他评自评14遗传易感性早期负性事件易损性表型抑郁症中枢神经系统神经递质改变C.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年孕期营养不良、感染产伤母婴分离儿童期虐待抑郁症的发生与生物、心理和社会因素有关2020/9/1515第三章：抑郁症（MDD）的治疗3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准；APA）3.2抑郁症的全病程治疗3.2.1急性期治疗3.2.2巩固期治疗3.2.3维持期治疗3.2.4终止治疗3.3治疗方法3.3.1药物治疗3.3.2心理治疗3.3.3物理治疗3.3.4其他治疗•CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法•取消教科书式介绍•增加疗效评价•增加证据分级/推荐分级•简介中草药治疗•简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法16抑郁症（MDD）的全病程治疗急性期：目标：症状缓解，功能恢复，生活质量提高时间：8-12周方法：药物（全）、心理（轻中、联合）、物理治疗（敏感、重）；其他如光照治疗、运动治疗等巩固期：目标：防止复燃时间：4-9个月（20%-85%）原则：急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变方法：药物治疗；合并心理治疗，阶段性物理治疗维持期：目标：防止复发时间：一般2-3年原则：敏感患者：有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者；存在复发风险的附加因素（如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、共病）等；方法：急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗终止治疗缓慢停药（1-2个月）定期随访，尤其是2个月内常用的抗抑郁剂推荐•A级推荐药物（五大类12种）：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普仑、安非他酮、阿戈美拉汀•B级推荐药物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、马普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀•C级推荐药物：吗氯贝胺选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰作用机制：通过抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效。选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）代表药物：文拉法辛、度洛西汀作用机制：具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）代表药物：米氮平作用机制：通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。临床特点是镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻。5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARIS）代表药物：曲唑酮作用机制：具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，易引起血压降低，与降压药联用应谨慎。选择性5-HT1A受体激动剂代表药物：丁螺环酮、坦度螺酮作用机制：新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，其抗焦虑作用主要与5-HT1A受体具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用。苯二氮卓类药物（BZD）作用机制：主要作用于抑制性神经体制氨基丁酸系统（GABA），因其抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应轻、安全可靠等特点而被临床广泛应用。中医诊断①临床症状：情志不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息，或饮食不佳，失眠多梦，易怒善哭或咽中如有异物梗塞,甚至出现自杀倾向等。②多有郁怒、多虑、悲伤、忧愁等情志内伤史。③各系统检查和实验室检查正常，可排除器质性疾病。中医治疗治疗原则：注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾之大法，实证予以理气开郁，兼顾活血、化痰、清热、祛湿；虚证予以养心、健脾、补肾、滋肝。中医治疗-中医心理疗法1.道家松静疗法；2.移情疗法；3.易性疗法；4.情志相胜法；5.情境疗法；6.情绪释放法；7.音乐治疗与工娱治疗；中医治疗-分证论治1、肝郁肾虚证治法：解郁安神，益肾调气；主方：滋水清肝饮加减；2、肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，化痰散结；方药：逍遥散和半夏厚朴汤加减；3、肝胆湿热证治法：清肝利胆，宁心安神；主方：龙胆泻肝汤加减；中医治疗-分证论治4、心肾不交：治法：滋阴清心，养脑安神；主方：黄连阿胶汤和交泰丸加减；5、心脾两虚：治法：养心健脾，补益气血；主方：归脾汤加减；6、心胆气虚：治法：益气镇惊，安神定志；主方：安神定志丸加减；中医治疗-针灸疗法针灸治疗：1.普通针刺：选取主穴：印堂、百会、神门、三阴交、足三里。肝气郁结证，加太冲、合谷；痰湿阻滞证，加丰隆、阴陵泉；心脾两虚证，加心腧、脾腧；肾阳亏虚证，加肾俞、命门。实证针用泻法，虚证针用补法。2耳针疗法：根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3～5分钟。能疏通气血，安神定志。取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。3推拿：经穴推拿疗法：开天门24次，分推坎宫24次，拿五经5次，双拇指自上而下按揉背部足太阳膀胱经第一次侧线穴位5次，手法宜轻柔和缓。取内关、神门、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分钟。在百会穴用拇指按揉法操作3分钟，以轻微酸胀感为度每天1次，10次为1疗程；中草药目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要治疗轻中度抑郁症。圣·约翰草提取物片（ExtractofSt.John’sWortTablets）：是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘[267]。适用于治疗轻、中度抑郁症[268-270]。舒肝解郁胶囊：是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻、中度抑郁症的疗效，与盐酸氟西汀相当[271,272]，优于安慰剂[273]。巴戟天寡糖胶囊：治疗轻中度抑郁症中医辨证属于肾阳虚证者[274,275]。舒肝颗粒组方抗抑郁机制研究进展组成：当归（蒸）、白芍（酒炙）、白术（麸炒）、醋香附、醋柴胡、茯苓、薄荷、炒栀子、牡丹皮、甘草。方义：柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾益气，牡丹皮、炒栀子清热除烦，甘草调和诸药。诸药合用，则可疏肝理气，散郁调经，有效治疗肝郁气滞引起抑郁、焦虑、紧张、失眠等症状。现代药理证实：舒肝颗粒的作用机制是上调5-HT、DA、NE的含量，双相调节雌激素。2020/9/1534抑郁症治疗TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010选择选择对特定患者可选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择不选择选择重度，伴精神病性症状对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效选择选择重度，不伴精神病性症状药物联合心理治疗心理治疗药物治疗轻中度疾病严重程度治疗措施ECT药物治疗SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮[I]其他躯体治疗ECT[I]，TMS，光照治疗[III]心理治疗认知行为治疗[I]，人际关系治疗[I]，精神动力治疗[II]，问题焦点治疗[III]心理治疗联合抗抑郁