IgG4相关肾病

IgG4相关肾病吴边提纲一、IgG4相关疾病二、IgG4相关肾病的临床表现三、血清学特点四、影像学特点五、组织和病理特点六、诊断七、治疗八、总结IgG4相关疾病•一组系统性炎症纤维化疾病•主要特征：血清中IgG4升高和多器官IgG4阳性细胞浸润，进而导致组织硬化和纤维化。•累及泪腺、腮腺、甲状腺、肺脏、胰腺、肝脏、胆管、消化道、中枢神经系统、肾脏、前列腺，腹膜后组织等。•自身免疫性胰腺炎、米库利奇病、IgG4相关肾病IgG4相关肾病的临床表现•发病率：6/100000•男性患者多见，占所报告病例数的73%~87%，患病年龄60岁以上患者较多。•肾损伤主要表现为尿液检查异常，表现为少量至中等量蛋白尿，偶有大量蛋白尿，尿β2微球蛋白升高，偶有镜下血尿，肾功能损害比较常见。IgG4相关肾病的临床表现影像学上：肾实质损害，如肿块或结节样改变。超过80%的患者同时或在此之前发现有其他器官损害。最常见的为胰腺和肝脏，其他涉及的器官包括唾液腺或泪腺、肺、胆囊、主动脉（炎性腹主动脉瘤）、心脏（心包炎）、皮肤、腹膜后腔或输尿管（腹膜后纤维化）等。血清学表现•参考范围一般设定在130～140mg/dl。•在一组研究中约80%的患者血清学检测IgG4或IgG总水平升高；5%的正常人和10%的胰腺癌患者血清IgG4水平也会升高。•有学者建议可用于药物治疗后疗效监测和疾病复发的预测，但是其可靠性有待进一步验证。•另外56%～78%的患者血清补体C3、C4降低，33%～48%的患者外周血嗜酸性粒细胞升高，30%的患者抗核抗体阳性，但多为低滴度。影像学特点•通常双侧受累，主要累及肾实质。•增强CT是公认的最有价值的检查方法。•按表现形式不同可分为以下几类：外周皮质的小结节状改变，圆形或楔形损害，孤立的较大肿块或肾实质弥漫斑片状受损。•与转移性肿瘤、淋巴瘤、肾盂肾炎等鉴别。•必要时可考虑行MRI或PET检查协助诊断。超声检查可发现肾脏显著增大。影像学特点CT：a图为肾实质多发低密度灶；b图为弥漫性肾脏肿大；c图为单发肾脏肿瘤；d图为弥漫性肾盂壁肥厚影像学特点增强MRI：腹主动脉周围见异常软组织影•通常表现为肾小管间质性肾炎（TIN）。也可见肾小球疾病，以膜性肾病最常见。亦可见腹膜后纤维化或输尿管炎性假瘤导致的肾后性梗阻。•Raissian等将IgG4一TIN肾脏病理分为3种类型：急性间质性肾炎伴少量纤维化；广泛间质纤维化伴炎细胞浸润；寡细胞性纤维。由此可推测患病时间的长短。RaissianY，NasrSH，LarsenCP，etal．DiagnosisofIgG4一relatedtubulointerstitialnephritis[J]．JAmSocNephrol，2011，22(7)：1343-1352．组织和病理特点•免疫荧光：80%以上病例基底膜有免疫复合物沉积，免疫荧光显示IgG、C3、κ及λ链沿基底膜颗粒样沉积，少见IgM及C1q。•电镜：可见与之一致的局灶无定型电子致密物沉积，主要分布于间质炎性细胞浸润部位。组织和病理特点•光镜：光镜下有弥漫或片状淋巴细胞、浆细胞浸润，病变部位与非病变部位界线清楚，病变不仅限于肾皮质，也常累及肾髓质，甚至肾被膜、腹膜等，而且IgG4和IgG阳性浆细胞比例≥40%、或IgG4阳性浆细胞数量10个/HP。浸润细胞周围有特征性的纤维化，典型呈螺旋环状，又称“鸟眼”征，伴肾小管萎缩。组织和病理特点注：a图为片状淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化改变，病变部位与非病变部位界线清楚（PAM染色×40）；b为特征性纤维化改变，即鸟眼征（PAM染色×100）；c图、d图为明显的IgG4阳性浆细胞浸润（C：CD100染色×400，D：IgG4染色×400）组织和病理特点•IgG4一RD肾脏受累时，肾小球病变并非少见，Kawano等总结的41例患者，11例(39．3％)伴肾小球病变。•Saeki等报道的23例IgG4一TIN中，6例(26％)伴肾小球病变，膜性肾病最常见，其他包括IgA肾病、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。KawanoM,SaekiT,NakashimaH,etal.ProposalfordignosticcriteriaforIgG4relatedkidneydisease.ClinExpNephrol,2011,15(5):615-626.组织和病理特点•Debiec等总结9例肾脏病理证实为MN的IgG4一RD患者，其中5例合并IgG4-TIN，所有患者表现为中至大量蛋白尿(平均为8.3g／24h)，其中8例肾组织行磷脂酶A2受体(PLA2R)免疫组化分析，其结果均为阴性，提示MN继发于IgG4-RD。DebiecH，RoncoP.PLA2RautoantibodiesandPLA2Rglomerulardepositsinmembranousnephropathy[J]．NEnglJMed，2011，364(7)：689—690．美国肾脏病学会IgG4-TIN的推荐诊断标准日本肾脏病学会IgG4-RKD诊断标准治疗•首选糖皮质激素0.6–1.0mg/kg/d，持续2～4周，后逐渐减量至低剂量维持数年。有联合使用环磷酰胺或霉酚酸酯治疗IgG4一MN的报道。即使是血清肌酐明显升高者或肾活检病理上表现为广泛纤维化的患者，激素治疗同样获益。•Raissian报告的病例治疗前血肌肝平均为309.4μmol/L（3.5mg/dl），治疗后降至了150.3μmol/L（1.7mg/dl），随访观察6个月，总有效率为90.5%，但激素减量后有复发的可能性，35例患者中19人应用激素治疗17人有效，但其中2人在激素减量过程中复发。RaissianY,NasrSH,LarsenCP,etal.DiagnosisofIgG4-relatedtubulointerstitialnephritis.JAmSocNephrol,2011,22(7):1343-1352.•Kawano等报告的41例患者中有38例使用了激素治疗，35例反应良好，仅3例肾功持续恶化（1例患者进入到维持性血液透析，2例血肌酐升高）。•在Saeki等的研究中，23例患者中19例应用了泼尼松治疗，剂量为10~60mg/d，18例用药4周后肾功能、补体水平、影像学异常等明显改善。KawanoM,SaekiT,NakashimaH,etal.ProposalfordignosticcriteriaforIgG4relatedkidneydisease.ClinExpNephrol,2011,15(5):615-626.SaekiT,NishiS,ImaiN,etal.ClinicopathologicalcharacteristicsofpatientswithIgG4-relatedtubulointerstitialnephritis.KidneyInt,2010,78(10):1016-1023.总结•IgG4-RKD临床上多表现为急性或慢性肾功能不全、微量蛋白尿，影像学上可见肾实质受累，组织病理表现为小管间质性肾炎，以间质大量IgG4阳性浆细胞浸润为主要特征，但目前国内外诊断标准尚不统一，发现血清lgG4增高，肾脏或肾外组织中特征性lgG4阳性浆细胞增多提示临床医师需考虑此病。多数IgG4-RKD患者对于激素治疗反应较好，但长期疗效尚需进一步观察，同时其具体发病机制也有待进一步研究。