1风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术

风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术蚌医一附院风湿免疫科侯传云1一般实验室检查血常规尿常规血沉C反应蛋白免疫球蛋白+补体抗O+类风湿因子尿酸1.1.1RA常见血常规变化贫血：主要为慢性病贫血（约3/4）白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制剂等药物后。血小板的变化：RA患者血小板常增高，其程度与患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋白有关。Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、有关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性粒细胞减少。1.1.2SLE常见血常规变化贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、脾亢引起的贫血和肾性贫血等。白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少或二者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用。血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。1.1.3其它风湿病血常规变化抗磷脂抗体综合征：血小板减少；干燥综合征：约21%可有轻度正常细胞性贫血，少数可有白细胞减低及血小板减少。血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白细胞增多或血小板增多；97%变应性肉芽肿性血管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后可恢复。1.2常见风湿病患者尿常规变化SLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿等干燥综合征患者可出现肾性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出现反常性碱性尿类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常出现肾脏损害1.3血尿酸有助于诊断痛风性关节炎对已确诊的患者，追踪检查血和尿尿酸水平则有助于判断药物治疗效果。2风湿病专科检查临床免疫学检查骨与关节的影像学检查包括关节MRI、血管MRI、关节CT检查、血管造影、骨扫描等；遗传学检查：HLA－B27病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤狼疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检等；关节镜检查；其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmer’s试验、唾液流量、关节液检查等。2.1临床免疫学检查包括抗核抗体谱、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、补体、T淋巴细胞亚群等；2.1.1常见风湿病患者免疫球蛋白及补体变化SS患者免疫球蛋白均可增高，主要为IgG，其水平与病情活动相关；SLE患者常出现补体降低，以C4为主，其水平与病情活动性相关2.1.2RF的意义作为类风湿关节炎（RA）的筛选试验有一定的价值，至少75％的患者RF（＋）。美国风湿病学会（ACR）RA诊断标准：RF（＋）是7条之一。对于RA而言并不具特异性。（－）并不能除外RA，而（＋）也不能因此确诊。其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相关其它类风湿因子阳性情况正常人及部分60岁以上老年人，但滴度不高其它风湿病：SLE、干燥综合征及硬皮病等急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及免疫（疫苗）注射寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚急性细菌性心内膜炎等肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢性肺部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。抗核抗体抗DNA抗体抗核糖体P抗体抗组蛋白抗体抗ENA抗体抗Sm抗体抗U1RNP抗体抗Ro/抗SSA抗体抗La/抗SSB抗体肌炎特异性抗体（MSA）抗合成酶抗体抗SRP抗体抗Mi2抗体与系统性硬化相关的抗体抗拓扑异构酶1抗体抗着丝点抗体（动粒）抗核仁抗原的抗体抗中性粒细胞胞质抗体C-ANCAP-ANCA抗磷脂抗体狼疮抗凝物抗心磷脂抗体β2糖蛋白抗Ku抗体抗内皮细胞抗体抗角化上皮抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体2.1.3RF分型分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度IgMRF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者难以检测出。IgM-RF明显升高者与RA病情活动及类风湿血管炎相关。IgA-RF可见于10%的RA患者，常见于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强相关。抗RA331989年Hassfeld发现，诊断RA敏感性25%-40%，特异性90%左右，有助于R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及药物治疗均无关。敏感性%特异性%RA23724.889.8非RA256早期RA12828.989.8抗环瓜酸肽抗体（抗CCP抗体）2000年Schellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测RA（ArthritisRheum,2000;43:155）诊断RA敏感性68%，特异性98%，可出现于RA早期，是诊断早期RA的良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。在青少年特发性关节炎（JIA）中的检出率（2%）明显低于成人RA，且与病情活动、关节破坏无相关，对JIA诊断及病情评估无意义。敏感性%特异性%RA29446.696.6非RA267ANCA:MP0&PR3ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody）,以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型可分为胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要为MPO（髓过氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要为PR3（蛋白酶3，proteinase3）。MP0主要与MPA、NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎（Charg-Staussyndome,CSS）相关。尚可见于PAN、抗肾小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty综合征等疾病。阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。与RA的关节外损害及血管损害有相关性。PR3与WG密切相关，诊断WG的特异性大于90%，加上MPO则其特异性大于95%。抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导治疗。偶见于显微镜下多血管炎（microscopicpolyangitis,MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（necrotizingandcrescenticglomeralonephritis,NCGN）、结节性多动脉炎（polyateritisnodosa,PAN）等其它原发性血管炎中。GBMGBM抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体。出现于Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，但它在发病中的作用不明。GBM抗体阳性的患者约50％病变局限于肾脏，另50％有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗GBM抗体阳性者非常少见。检测Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均非常重要。约15％左右患者有GBM抗体，但绝大多数有ANCA。抗体检测有助于判断预后，GBM抗体阳性者预后最差，其次是PR3相关性韦格纳肉芽肿和MPO相关性显微镜下多血管炎。抗核抗体（AntinuclearAntibody,ANA）ANA采用间接免疫荧光法（IIF）进行测定。已成为系统性红斑狼疮（SLE）的标准筛选试验。ACR提出了11条SLE的诊断标准，ANA（＋）为其中之一。95％的SLE患者ANA（＋）。ANA试验中（＋）结果的出现率取决于以下因素：分析系统区分血清（＋）与（－）的选定的滴度值技术人员的水平与疾病的活动度并不相关。滴度本身并没有评价预后的意义。ANA（＋）可出现在多种情况下。ANA（＋）的原因风湿性疾病SLE多发性肌炎干燥综合征硬皮病血管炎RA正常的健康人女性＞男性，出现率随年龄而增加风湿性疾病患者亲属孕妇药物诱导肝脏疾病肺部疾病慢性感染血液系统异常恶性肿瘤SLE患者使用IIF法测定ANA呈（－）的一些解释技术方面临床方面未生成ANA。经皮质激素或免疫抑制剂治疗。终末期肾病。隐蔽的ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织。由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。ANA的荧光类型ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。分型相关疾病核仁型硬皮病着丝点型CREST综合征周边型SLE斑点型/弥散型混合性结缔组织病（MCTD）核仁型（nucleolar）均质性（homogeneous）周边型（rim，核膜型membranous）斑点型（speckled）抗dsDNA抗体主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为诊断标准之一；未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%；70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会出现抗dsDNA抗体；在具有抗dsDNA抗体的人中，有85％会在约5年内发展成SLE；抗体效价与疾病活动度相关；干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他CTD患者也可出现抗dsDNA抗体阳性，但阳性率一般低于10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出现抗dsDNA抗体，常出现于ANA阳性的I型AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。抗核小体抗体Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构的亚单位。抗核小体抗体在SLE诊断中的敏感性为58%-71%，特异性可达97%-99%；与SLE疾病活动性及狼疮肾炎的发生明显相关。抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者，与抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗体同时检测，可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特异性。抗Sm抗体以首例发现的病人名（Smith）命名。对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，被列入SLE诊断标准，在SLE中的阳性率为20%-40%，对早期、不典型SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有重要意义，其阴性不能排除SLE诊断。P0抗核糖体P0抗体主要见于SLE；常在SLE活动期中存在；阳性率在10%-40%左右，是诊断SLE的特异性抗体。抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病变发生率较高抗组蛋白抗体（Anti-HistoneAntibody，AHA）又称组蛋白反应性抗核抗体（histonereactionantinuclearantibodies,HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有诊断特异性。在药物性狼疮(DrugInducedLupus,DIL)的患者中出现率90%。常见可诱发DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。其它阳性见于：SLE（30%-80%）、RA（15%-75%）、JRA（30%-75%）、PBC（40%-60%）、SSc（30）、Felty综合征（80%）、pSS（10%）、MCTD（10%）等。尚可出现于HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性肾病综合征及早老性痴呆等。抗U1snRNP抗体混合性结缔组织病（MCTD）高低度阳性。25%－30％的SLE患者存在该抗体，一般与抗Sm抗体一同出现。也出现于干燥综合征、RA、硬皮病和多发性肌炎的患者中。抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体抗SSA抗体，又称抗Ro抗体、抗干燥综合征抗原A抗体，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD两种蛋白。主要见于原发性SS（40%-95%），也可见于SLE（20%-60%）、RA（3%-10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（CAH）。抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体均可见于SS及SLE。单独出现抗SSA/Ro52抗体更多见于SS中，而单独的抗SSA/Ro60抗体更多见于SLE，尤其是SCLE（subacutecutaneouslupuserythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮）.抗SSB/L