致心律失常性右室心肌病

内江市第二人民医院心内科霍雨佳致心律失常性右室心肌病发病机制研究和治疗现状1.前言2.流行病学3.诊断4.治疗前言•致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)，•亦称致心律失常型右心室发育不良(arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD)。•最早于1961年由DallaVolta描述，但作为疾病由Frantl、Fontaine等于1978年首先定名。•组织学特征:正常心室肌细胞被纤维脂肪组织代替，呈进展性，主要累及右室，部分左室•临床特征：发病年龄20-40岁多见，心律失常（室早,室速）、心衰和猝死流行病学男性病例高于女性，青壮年男性多见，男女之比约为3：1。可以导致心律失常、心衰和猝死。也可以以室速和心源性猝死为首发表现，是年轻人较常见的猝死原因之一。很多患者在发病早期无症状,或未及发现就已猝死，故实际患者数量远大于报道的病例。由于ARVC临床表现的特异性，引起了全世界广泛重视而开展了许多关于ARVC的研究ARVD/C--右室为主triangleofdysplasia诊断TASKFORCE诊断标准ECG诊断标准MRI诊断标准ECHO诊断标准EMB诊断标准CARTO诊断标准心内膜心肌活检（EMB）•2006年修订的ARVC/D诊断标准中心内膜活检的主要标准为心肌萎缩，残余心肌细胞45%，以及继发的纤维脂肪组织替代；次要标准为残余心肌细胞比例45%~70%，以及继发的纤维脂肪组织替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB诊断的敏感性较差。Basso及其同事在体外摘除心脏使用Cordis活检钳模拟EMB方法研究其诊断ARVC/D的敏感性和特异性，结果发现心尖前壁为最有价值的EMB诊断区域，病理可见右室心肌细胞直径增加和细胞学形态改变；设定诊断ARVC/D的特异性为95%，右室EMB示心肌组织59%、纤维组织31%和脂肪组织22%的敏感性分别为80%、50%和50%。Asimaki及其同事对11名ARVD/D患者进行EMB心肌标本的免疫组化研究，结果全部ARVC/D心肌标本润盘处的盘状球蛋白（plakoglobin）免疫反应信号水平明显降低或缺如，而非桥粒粘附分子N-cadherin信号水平正常；因此提出了以N-cadherin信号水平正常，而盘状球蛋白信号水平明显降低或缺如作为ARVC/D的诊断标准，以N-cadherin和盘状球蛋白信号水平均正常作为除外ARVC/D的标准，该方法的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、82%、83%和90%。三维电解剖标测（CARTO）•右室心肌被纤维脂肪组织替代，引起右室内传导减慢，这是ARVC/D患者右室的电生理特征。Tandri及其同事对14名ARVC/D和11名特发性室速患者进行三维电解剖标测检查，测量右室心内膜激动间期（rightventricularendocardialactivationduration，RVEAD)，即右室激动起始至终末的间期。结果RVEAD在ARVC/D明显长于特发性室速(83.9±10msvs50.8±7ms，p.001)，特发性室速患者RVEAD均65ms。该研究表明三维电解剖标测RVEAD65ms为ARVC/D特征，可将其与特发室速进行鉴别。MRI虽然1994年和2006年修订的ARVC/D诊断标准均没有将MRI诊断指标明确列入，但MRI能够准确区分心肌组织和脂肪组织，因此MRI在ARVC/D诊断中具有十分重要的位置。Kayser及其同事总结了MRI诊断ARVC/D的主要标准包括（1）T1像可见右室心肌脂肪浸润；（2）右室心肌弥漫变薄，被纤维脂肪组织替代；（3）右室或RVOT可见室壁瘤；（4）右室或RVOT严重扩张；（5）右室整体收缩功能减弱。次要标准包括（1）右室或RVOT轻度扩张；（2）局部收缩异常；（3）右室整体舒张功能减弱。Dalal及其同事对12名ARVC/D患者的38名家族成员同时进行桥粒蛋白基因突变的检测和MRI检查，结果25名（66%）家族成员桥粒蛋白基因突变检测阳性；15名家族成员MRI可见Accordion征（RVOT/三尖瓣下右室游离壁呈局灶“起皱样”改变，收缩期明显），均为桥粒蛋白基因突变阳性者。Accordion征阳性诊断桥粒蛋白基因突变的敏感性和特异性分别为60%和100%。该学者建议将MRI可见Accordion征列入ARVC/D的诊断标准，可提高其诊断的准确性。磁共振表现MRI表现为右室扩张，常为流出道扩张，无右室扩张的ARVC罕见；由于发自心外膜下的心肌组织被脂肪、纤维组织替代，右室游离壁变薄MRI可以清楚地显示变薄的右室游离壁。SE序列可见高信号提示脂肪，低信号提示纤维化。但MRI难以区分心外膜下心室壁的脂肪变性和心外膜心包脂肪垫。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和调节束可见脂肪变性，在T1、T2加权像上均呈高信号、右室短轴和长轴像可以显示作为“心肌发育不良三角区”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤样突出。磁共振表现磁共振表现右心室造影右室肌小梁肥厚ECHO•ECHO由于不能鉴别心肌组织和脂肪组织，因此诊断ARVC/D的敏感性较差。由于右室流出道（RightVentricularOutlflowTract，RVOT）为ARVC/D常见的累及部位，因此可通过ECHO测量RVOT直径判断是否存在RVOT扩张。Yoerger及其同事对29名ARVC/D患者进行ECHO评价，结果全部ARVC/D患者长轴舒张期内径25mm，89%患者RVOT长轴舒张期内径30mm；54%患者肌小梁紊乱，17%患者存在小囊样改变，以及2/3患者存在整体右室功能障碍。RVOT长轴舒张期内径30mm诊断ARVC/D的特异性和敏感性分别为86%和89%。心超表现NavaA(AmJCardiol,1987)认为超声心动图对致心律失常性右室发育不全的诊断准确率高达90%。M型超声检查可见右室扩大，右室与左室内径之比增大，多在0.5～1.5之间，而正常仅为0.33+/-0.06。心超表现二维超声检查则有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒张期局部膨出及收缩期运动障碍；右室轻、中度扩大；调节束回声增粗、增强且形态不规则；右室流出道孤立性扩张；右室心尖部肌小梁形态异常，表现为回声粗而强，构架定向不均一，排列紊乱；右室局部运动障碍，呈囊袋状或室壁瘤样改变；可有轻、中度三尖瓣反流，但无瓣膜病及肺动脉高压等；左心系统正常。心尖四腔心切面右房和右室增大，右室流入道肌部和心尖小梁部分大量粗大的肌小梁回声，右室壁较薄心尖四腔心切面显示主要累及右室的心内膜心肌纤维化声像图图示：右室心尖部闭塞，右室腔明显缩小，由于右心房明显扩大，三尖瓣环扩张，似三尖瓣下移短轴切面右室增大，右心室小梁部见大量粗大的肌小梁回声右室壁局限性变薄，心包厚度正常ECG•ECG异常主要与右室扩大、室壁变薄和纤维脂肪组织浸润引起的右胸导联异常除极和复极相关，除极异常包括epsilon波、V1-V3导联QRS波间期110ms、右胸导联延迟向上的S波（TerminalActivationDuration，TAD，即S波谷底至QRS波终末间期≥55ms）、QRS波间期（V1+V2+V3导联）/（V4+V5+V6导联）比值≥1.2，以及parietal阻滞（V1-V3任意导联QRS波间期与V6导联QRS波间期差值25ms）；复极异常主要是指V1-V3导联T波倒置（TWaveInversion，TWI）。但该方法不适用于合并完全右束支传导阻滞（CRBBB）或不完全右束支传导阻滞（IRBBB）的ARVC/D患者。Rahul及其同事对100名ARVC/D患者（包括17名CRBBB者和15名IRBBB者）和57名对照人群进行ECG研究，分三种情况总结了ARVC/D患者的ECG诊断指标1.不合并CRBBB/IRBBB时•（1）最敏感指标为右胸导联TWI至V2导联，敏感性为84%。•（2）最特异指标为epsilon波，特异性达100%。•（3）最佳敏感性和特异性指标为TWI至V3导联，敏感性和特异性分别为71%和96%。2.合并IRBBB时•（1）有3个指标敏感性均达80%，即TWI至V2导联、QRS波间期110ms和TAD55ms。•（2）有3个指标特异性均达100%，即TWI至V4导联、下壁导联中至少2个导联TWI和epsilon波。•（3）最佳敏感和特异指标为TWI至V3导联，敏感性和特异性分别为73%和95%。3.合并CRBBB时•鉴别较为困难，但TWI至V4导联（59%vs12%，p0.001）和V1导联r’/s比值1（88%vs14%，p0.005）的发生率在ARVC/D中明显高于对照组。最佳敏感和特异指标为V1导联r’/s比值1，敏感性和特异性分别为88%和86%。Rahul及其同事根据以上研究提出了ARVC/D患者ECG的诊断流程（见图一）。我国学者联合三种不同ECG记录法得出ARVC/D患者epsilon波的检出率可达65.6%。Epsilon波ECGEpsilonwaves(arrows)ECGEpsilonwaves(arrows)ECG治疗方面•晕厥、室速、猝死家族史和LV功能障碍为识别高危ARVC/D患者的因素。针对高危ARVC/D患者治疗包括抗心律失常药物、植入埋藏式转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）、射频消融术和外科手术。（一）抗心律失常药物•抗心律失常药物是高危ARVC/D患者治疗的基础，对于有室性快速心律失常发作患者均应给予抗心律失常药物。北美ARVC/D注册研究表明，β受体阻滞剂并不能降低室性心律失常的发作，索他洛尔有增加室性心律失常发作的倾向性；而小规模（n=10）研究表明胺碘酮能明显降低临床相关室性心律失常的发作。（二）ICD植入ICD是降低高危ARVC/D患者猝死的唯一有效方法。所有高危ARVC/D患者均需要植入ICD联合抗心律失常药物治疗。2008年ACC/AHA/HRS指南指出，伴随≥1个心源性猝死（suddencardiovasculardeath，SCD）主要危险因子的ARVC/D患者推荐植入ICD（IIa类指征）。有学者总结了ARVC/D患者发生SCD的主要危险因子：既往SCD史、室速引起的晕厥、广泛右室受累的证据、左室受累或存在多形性室速和心尖室壁瘤。（三）射频消融术对于植入ICD联合抗心律失常药物治疗下仍反复室性心律失常发作（ICD治疗）患者，应考虑射频消融术。Verma及其同事对22名ARVC/D患者在CARTO指导下进行基质标测和线性消融，即刻成功率可达82%，但3年复发率达47%，较高的复发率可能与疾病自身进展相关。Garcia及其同事对心内膜消融失败的13名ARVC/D患者进行心外膜电压标测和消融，随访18个月，结构10名（77%）患者没有室速发作，2名患者在消融术后有单次发作。以上研究表明导管消融术可明显降低药物治疗无效的ARVC/D患者室性心律失常的发作，为植入ICD后反复放电患者的有效辅助治疗方法。电压图确定病变心肌拖带确定VT峡部入口EpicardialMapping红色提示疤痕紫色为正常组织在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图（LL位）在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图（PA位）在Carto系统Autofreeze功能下重建右室流出道以及靶点图（AP位）写在最后总之，对于临床怀疑ARVC/D患者应尽早明确诊断，ECG可提供很丰富的诊断信息，MRI可将心肌组织和脂肪组织清晰地区分开来，有较高的敏感性和特异性，EMB心肌组织免疫组化可提供特异性的诊断。对于高危ARVC/D患者，抗心律失常药物基础上植入ICD可明显降低死亡率，改善远期预后，抗心律失常药物无效患者进行射频消融术亦可明显降低室性心律失常的发作。谢谢！