隐球菌的生物学特性及临床致病特点

隐球菌的生物学特性及临床致病特点李光辉复旦大学附属华山医院这是什么?隐球菌属包括17个种和7个变种，其中仅新型隐球菌及其变种具有致病性Kwong-chung将隐球菌分为两类新型变种（血清型A和D）格特变种（血清型B和C）血清学分型为A、B、C、D四型国内报道的致病血清型主要为A型，C型缺乏隐球菌分型我国隐球菌感染主要致病菌为新型隐球菌18%7%3%1%71%白念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌其他新型隐球菌Dataonfile.•引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌•我国CHIENET研究在脑脊液中新型隐球菌分离率高达71%，为主要致病菌隐球菌直接镜检生物学特征圆形或卵圆形，菌体直径2～15μm，革兰染色阳性菌体外有宽厚荚膜，荚膜比菌体大1～3倍，折光性强，一般不易染色，常用墨汁负染色法可见圆形的菌体，外绕一较宽阔的空白带(荚膜)菌体常有出芽，但无真、假菌丝酵母菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率（％）(20306株中国2001-2009)97.691.392.483.168.715.592.496.399.282.281.898.50102030405060708090100白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌新生隐球菌光滑念珠菌克柔念珠菌氟康唑伏立康唑百分比（％）12236株10802株3019株2654株330株272株154株130株3202株2887株355株297株1.白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌对两药的敏感率差异不明显2.光滑念珠菌、克柔念珠菌、新型隐球菌对伏立康唑敏感*氟康唑2001-2009；伏立康唑2001-2008流行病学隐球菌存在于土壤和鸽粪中在隐球菌感染的传播环节中，鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源。鸽子栖息多年的场所如旧房屋、塔楼等易于分离到此菌，以后又发现酸碱度呈中性、干燥鸽粪有利于该菌的生长。此外，其他禽类如鸡、鹦鹉、云雀等的排泄物亦可分离出隐球菌土壤的病原菌则是鸽粪等鸟类排泄物污染所造成隐球菌感染发病率高欧洲及美国AIDS患者中发病率为5%~10%非洲国家高达26.5%~45%BrouwerAE,Lancet.2004,363(9423):1764-7隐球菌感染在成年患者、HIV/AIDS患者中发生率更高19112047020406080100120140成人患者儿童患者一般患者HIV/AIDS患者发病率(例/100000患者)MeiringST,etal.AIDS.2012；YuchongC,etal.Mycopathologia.2012Jun;173(5-6):329-35.2005年-2007年南非儿童、成人隐球菌感染监测结果1985年-2010年中国数据库有关隐球菌感染的综述汇总结果16%17%0%5%10%15%20%无基础疾病患者HIV/AIDS患者发病率(%)患者人数(例)发病率(例/100000患者)在非HIV/AIDS的患者中，隐球菌感染住院率呈上升趋势时间(年)EleniGalanis,etal.EmergingInfectiousDiseases.2010;16(2):251-256HIV/AIDS患者住院率非HIV/AIDS患者住院率HIV/AIDS患者非HIV/AIDS患者隐球菌严重危害人类健康隐球菌是一种严重危害人类健康的医学真菌主要引起中枢神经系统、肺和皮肤感染目前，隐球菌感染的致病机制尚不清楚隐球菌已是医学界关注的热点隐球菌与隐球菌病专题国际会议已召开7届隐球菌相关的论文数量多，质量高《Sciene》《Nature》《Cell》《NEJM》全球学者称隐球菌为“正在觉醒的巨人”在我国，隐球菌感染以非HIV患者为主1.KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2007;3(4):573-81.2.BicanicT,etal.BrMedBull.2004;72:99-118.3.揭育胜等.广东医学.2008;29(6):888-891.•较早发现艾滋病的地区，隐球菌的发病率约为5/10万•在AIDS患者中感染率高达30%1,2国外•隐脑发病以散发、非AIDS人群为主，起病常隐匿，•表现为慢性或亚急性过程，初起症状多不明显，无特征性3我国新型隐球菌隐球菌感染具有爆发性有报道，在加拿大等地区正常人群及动物中频繁爆发隐球菌病，造成了较高的死亡率，并沿西北太平洋地区传播到哥伦比亚和美国FraserJA.Nature,2005,437:1360–1364.隐球菌感染的发病机制隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出现症状。有免疫受损的慢性病患者（如晚期恶性肿瘤、白血病、长期接受大剂量激素、广谱抗生素及抗癌药等治疗），吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。隐球菌主要累及CNS及肺部肺部是隐球菌感染的首发部位隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位免疫功能正常患者多隐匿起病，病变多局限于肺部，较少出现症状通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊16KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2007;3(4):573-81.感染途径：吸入空气中的孢子，此为主要途径；创伤性皮肤接种；吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染17主要累及中枢神经系统及肺部仅新型隐球菌及其变种具有致病性KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2007;3(4):573-81CNS受累发病率死亡率隐球菌病67-84%＜1%侵袭性念珠菌病3-64%11-67%侵袭性曲霉病4-6%80-90%隐球菌致病特点：主要累及CNS及肺部吸入空气中的孢子•为什么能在体内逃避免疫追杀的机理隐球菌胞膜上的多糖成分可以诱导巨噬细胞凋亡在巨噬细胞内包膜膨胀：酸溶解、氧化反应、吞噬作用包膜酸性葡萄糖多聚糖直接抑制T细胞功能吞噬小体外排，逃避免疫和扩散•易侵犯中枢神经系统的原因：脑脊液中缺乏抗体；脑脊液中缺乏补体激活系统；脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长•原因分析：吸入空气中的孢子为主要途径•SO,主要常常中枢神经系统，一般源自肺部播散隐球菌感染常常累及CNS：原因分析隐球菌感染的宿主因素-----免疫缺陷隐球菌为条件致病菌，主要是通过呼吸道吸入其病原体而发病免疫功能正常人群吸入但是并未导致隐球菌感染，常表现为无症状携带显性感染主要发生于免疫力低下的患者尤其是T细胞功能缺陷患者与隐球菌病有关的免疫能力低下的疾病逐渐增多，主要包括：艾滋病组织器官移植血液肿瘤肉瘤样病特发性CD4+T淋巴细胞减少症高IgM综合征等李平,等.中国真菌学杂志.2011;6(3):186-189肺隐球菌病的临床特点在非免疫损害宿主相当常见（与国外文献不同）症状表现有很大不定性（从无症状到呼吸衰竭)影像学上特别要注意与肿瘤和其他感染相鉴别肺隐球菌病的临床表现症状和体征发热、咳嗽、以干咳为主或有少量痰液；可有胸痛和气急；其它症状包括少量咯血、盗汗、乏力和体重减轻。根据患者免疫状态的不同，可形成两种表现。无症状者：见于免疫机制健全者，组织学上表现为肉芽肿病变重症患者：显著气急和低氧血症，并常伴有基础疾病和免疫抑制状态；X线显示弥散性病变；组织学仅见少数炎症细胞，但可见有大量病原菌。肺隐球菌病的临床特点-症状表现有很大不定性有表现为肺部结节影,而无任何症状,体检发现,有时误诊为肺TB或肺MT有些有轻咳、痰血、发热、胸痛等少数呈急性肺炎表现，有高热、气急、低氧血症，可导致急性呼吸衰竭Wei-ChouChangetalPulmonaryCryptococcosis：ComparisonofClinicalandRadiographicCharacteristicsinImmunocompetentandImmunocompromisedPatientsChest2006;129;333-340肺隐球菌病的临床特点-症状表现有很大不定性免疫受损者多起病症状明显，病灶易播散，除中枢神经系统外还可由血行至骨、皮肤及其他部位，病程可急性进展，部分患者甚至发生呼吸衰竭，予积极治疗后病死率仍高；而免疫健全者常在体检或其他疾病随访中发现肺部局限病灶，症状隐匿或缺乏特征，易漏诊或误诊VilchezRA,etal.Cryptococcosisinorgantransplantrecipients:anoverview.AmJTransplant，2002，2:575-580.肺隐球菌病-影像学LindellRM,etRadiology，2005，236:326-331.最常见征象:单发或多发结节或肿块其他征象:气腔实变（主要见于免疫抑制患者）空洞形成（好发于年轻成人和免疫抑制者）肺门淋巴结增大（主要见于免疫抑制患者）弥漫性网织小结节状或毛玻璃样阴影（见于免疫抑制患者）578例肺隐球菌病患者肺部影像学病灶类型病灶类型病例数（例）构成比（%）肿块、结节影43475.0片状浸润影10818.7弥漫混合病变345.9其他20.4临床类型无症状型：仅在X线检查时偶然发现。见于免疫机制健全者。慢性型：起病隐匿，症状类似肺结核，很少阳性体征。急性型：表现为急性肺炎，可迅速进展导致呼吸衰竭，多见于AIDS和其他原因所致严重免疫抑制患者。播散型：肺炎伴肺外感染，除中枢神经系统外，还可以播散至骨骼、皮肤、前列腺或其他部位，在严重免疫抑制患者可以出现隐球菌血症CNS隐球菌病脑膜炎：最为常见脑膜脑炎脑脓肿脑或脊髓的肉芽肿临床表现症状例数有效病例%头痛20823488.89%发热16670.94%恶心、呕吐16369.66%视物模糊239.82%咳嗽156.41%抽搐145.98%昏迷125.13%视物成双104.27%神志异常62.56%精神症状62.56%脑疝31.28%其它基础疾病例数有效例数%结核151818.29%肾病147.73%SLE84.42%肝炎73.87%DM52.76%长期用激素31.66%肝硬化31.66%AIDS21.1%矽肺21.1%未提及基础病11261.88%禽鸟接触史4916629.52%基础疾病误诊疾病误诊疾病结核性脑膜炎（30.35%）脑寄生虫病病毒性脑炎（20.54%）疟疾感冒（15.18%）嗜酸性粒细胞增多症肺部感染葡萄球菌脓肿化脓性脑膜炎播散性脑脊髓炎血管神经性头痛原发性淋巴瘤颈椎病肾性脑病神经症癫痫脊髓肿瘤偏头痛SLE急性淋巴细胞白血病脑血栓小脑肿瘤脑动脉硬化肺癌高血压病待查误诊疾病临床检测及注意事项隐球菌抗原实验：脑脊液92%，血液75%，类风湿因子致假阳性1:4或1:8提示感染。结合临床解释HIV-的病人治疗后抗原滴度反应疗效涂片：3-5ml，离心，染色培养：致病菌25℃和37℃均生长，2-5天,非致病37℃不生长。脑脊液83%，血8%首诊误诊率：80%死亡率：25%~65%未经治疗病人的死亡率：100%致残率：50%（失明和失聪）全球死亡人数：60万/年隐球菌感染诊治困难LinX,Nature.2005,434:1017-21.感染类型/病原菌/感染部位抗菌药物选择说明首选药物替代药物隐球菌非脑膜炎隐球菌病器官移植受者和接受其它免疫抑制剂者危险性为57%氟康唑400mg/dIV或po治疗8周至6个月病情严重者：两性霉素B0.5~0.8mg/kg/dIV缓解后改为氟康唑400mgpoqd治疗8-10周伊曲康唑口服混悬液200~400mgqd治疗6-12个月或两性霉素B0.3mg/kg/dIV+氟胞嘧啶37.5mg/kgpoqid治疗6周单独使用氟康唑治疗脑膜炎和非脑膜炎型的患者90%有效隐球菌性脑膜炎（非AIDS患者）两性霉素B0.5-0.8mg/kg/dIV+氟胞嘧啶37.5mg/kgpoqid治疗至退热及培养阴性（约6周），停用并更换为氟康唑200mgpoqd或氟康唑4