370-9-10骨坏死和骨软骨病影像诊断1

第九章骨骼肌肉系统第十节骨坏死和骨软骨病第十节掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握股骨头缺血坏死的X线、CT和MRI表现2.熟悉股骨头骨骺缺血坏死、剥脱性骨软骨炎及骨梗死的影像学表现3.了解骨坏死和骨软骨病的病理及临床表现第十节学习难点1.骨坏死和骨软骨病的概念不同，影像学表现各异2.股骨头缺血坏死是常见病，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键3.各种成像技术显示和发现病变的特征第十节概述（1）本病以骨骺及干骺部骨软骨的局限性坏死为特征名称较多根据细菌学检查阴性结果而称为无菌性坏死有的认为病变不仅无菌而无血管，称为缺血性坏死及骨梗塞第十节概述（2）病理周围肉芽组织增生早期缺血骨内细胞坏死坏死骨小梁新骨形成坏死骨部分吸收晚期侵入坏死区的肉芽组织－化骨并重建正常骨结构，亦可形成瘢痕组织第十节一、股骨头骨骺缺血坏死（1）【临床与病理】股骨头骨软骨病（osteochondrosisoffemoralhead)，又称Legg-Perthes病多与外伤有关好发于3岁～14岁男孩，5岁～9岁多见多单侧受累，病程进展缓慢第十节一、股骨头骨骺缺血坏死（2）【临床与病理】髋部疼痛、乏力、跛行（间歇性缓解）患肢变短、轻度屈曲或内收畸形外展与内收稍受限晚期患肢肌肉轻度萎缩第十节一、股骨头骨骺缺血坏死（3）【影像学表现】初期：髋周轻度骨质疏松，囊外上方软组织肿胀，股骨头轻度外移早期：股骨头骨骺变小，密度增高，骨纹消失，股骨头前外侧移位（骨折、节裂、新月征）。股骨颈粗短，骨质疏松，骺线增宽并邻近骨质囊样缺损第十节一、股骨头骨骺缺血坏死（4）【影像学表现】进展期：坏死骨骺内肉芽组织明显增生，骨骺扁平且密度增高，坏死骨碎裂，有时出现大小不等囊变区，骨骺干骺早期闭合股骨头骨骺缺血性坏死（图1）股骨头骨骺缺血性坏死（图2）第十节一、股骨头骨骺缺血性坏死（5）【影像学表现】晚期：临床治疗及时，股骨头骨骺可逐渐恢复正常治疗延迟可遗留股骨头样或圆帽状畸形引起继发性退行性关节病股骨头骨骺缺血性坏死（图3）第十节一、股骨头骨骺缺血性坏死（6）【诊断与鉴别诊断】3岁～14岁儿童X线上出现髋关节内侧间隙增宽和股骨头骨骺外移应高度怀疑本病骨骺密度增高或出现扁平、节裂，关节间隙不变窄可确诊髋关节结核骨质破坏周围少有硬化带，关节间隙变窄，周围骨质疏松第十节二、股骨头缺血坏死（1）ischemicnecrosisoffemoralhead【临床与病理】常见于30～60岁男性，50％～80%的病人最终双侧受累最多见于应用肾上腺皮质激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明第十节二、股骨头缺血坏死（2）【临床与病理】主要是髋部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行早期当股骨头尚未塌陷时可无症状晚期股骨头塌陷、增大变形后可有严重疼痛和活动障碍第十节二、股骨头缺血坏死（3）【临床与病理】自坏死中心部位到正常活动性骨质区域可分为：细胞坏死带缺血损伤带充血反应修复带正常组织股骨头激素性骨坏死（图）第十节二、股骨头缺血坏死（4）【临床与病理】以上病理改变可能在同一病例交错发生而且同一股骨头可以反复多次发生缺血，致各期病理变化同时存在影像学表现更趋于复杂第十节二、股骨头缺血坏死（5）【影像学表现】X线早期股骨头内出现斑片状密度相对增高区其周边出现弯曲走行的真正高密度硬化边，有时两者之间有低密度带第十节二、股骨头缺血坏死（6）【影像学表现】X线：软骨下坏死骨小梁微骨折，关节软骨下方沿骨折线分布的低密度区（新月征）股骨头塌陷继发髋关节退行性关节病第十节二、股骨头缺血坏死（7）【影像学表现】CT：早期股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化，其内正常骨小梁结构模糊或消失，周围有硬化边病变进展病灶区周围出现条带状或类圆形低密度区，其外侧多伴并行硬化带股骨头皮质成角、台阶征、双边征、裂隙征和股骨头碎裂成人股骨头缺血性坏死（图）第十节二、股骨头缺血坏死（8）【影像学表现】MRI：股骨头前上部出现‘双线征’，表现为T1WI、T2WI上低信号带或内高外低两条并行信号带围绕着信号不均匀的坏死区（四种信号）股骨头缺血性坏死早期（图）股骨头缺血性坏死晚期（图）第十节二、股骨头缺血坏死（9）【诊断与鉴别诊断】退变性囊肿局限于骨性关节面下，形态规整，无明显股骨头塌陷第十节二、股骨头缺血坏死（10）【诊断与鉴别诊断】暂时性骨质疏松局部骨质疏松、密度减低，MRIT1WI低信号、T2WI高信号，但无相对高密度的死骨，亦无关节面的塌陷，MRI上无环绕坏死区的低信号带第十节三、剥脱性骨软骨炎（1）osteochondritisdissecans以关节面碎裂伴或不伴碎片分离为特征病因不明，可有外伤史或家族史第十节三、剥脱性骨软骨炎（2）【临床与病理】青少年至中年均可发病，5～15岁及骨骺愈合后是发病高峰男性居多，单发病变多见多数有受累关节疼痛及关节活动受限第十节三、剥脱性骨软骨炎（3）【临床与病理】组织学显示关节软骨或与其部分关节下骨质碎裂剥脱碎裂骨质可以形成游离体软骨下骨呈缺血性坏死改变伴修复第十节三、剥脱性骨软骨炎（4）【影像学表现】X线：好发于股骨内外侧髁、距骨上关节面、肱骨小头、髌骨后方关节面等特征性表现为剥脱小骨块密度较高，边缘锐利，周围环绕透亮线，其下对应部位明显硬化第十节三、剥脱性骨软骨炎（5）【影像学表现】MRI：可发现X线不能发现的病灶病灶在T1WI呈低信号，少数呈等信号，其它序列呈高、等、低多种信号改变剥脱性骨软骨炎（图）第十节三、剥脱性骨软骨炎（6）【诊断与鉴别诊断】根据发病部位和影像学表现易于诊断需与关节结核鉴别第十节四、骨梗死（1）（boneinfarction)发生于干骺端的骨缺血性坏死病因有减压病、镰状细胞贫血等所致骨内血管气栓、血栓、痉挛、压迫和狭窄第十节四、骨梗死（2）【临床与病理】急性骨梗死出现患肢肌肉关节剧痛，活动障碍慢性者患肢酸痛、软弱无力，伴一定程度活动受限有些患者无症状第十节四、骨梗死（3）【临床与病理】最多见于股骨上部，其次肱骨上部、胫腓骨骨干及肱骨和桡骨下端单发或多发可双侧对称或不对称第十节四、骨梗死（4）【影像学表现】X线：囊状及分叶状透亮区、硬化斑块影、条带状钙化骨化影、绒毛状骨纹和骨外膜增生MRI：较早发现病变，骨梗死MRI表现同股骨头缺血性坏死相似骨梗死（平片图）骨梗死（MRI图1）骨梗死（MRI图2）第十节四、骨梗死（5）【诊断与鉴别诊断】平片见长骨干骺端髓腔内不规则钙化、骨化影，不伴髓腔膨胀、骨质破坏、骨膜增生和软组织肿块可考虑本病应与早期软骨肉瘤、骨肉瘤鉴别