搜索
1共青城市人民医院关于2012年开展“三好一满意”活动的自查报告共青城市卫生局：根据江西省卫生厅《2012年全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》要求，我院积极开展“三好一满意”活动，坚持以开展“三好一满意”活动为载体，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，强化行风建设，进一步促进医院的建设与发展，并取得一定成效。近期，我院对照《2011年江西省“三好一满意”活动检查标准》，对今年“三好一满意”活动开展情况进行了一次自查，现将自查情况书面报告如下。一、落实“服务好”情况（一）开展预约诊疗服务我院在门诊导诊站设置了预约门诊服务台，向患者提供现场预约、电话预约挂号服务，建立预约挂号记录，制定了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。（二）优化门急诊环境和服务流程1.优化门急诊服务流程我院采取有效措施，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程。制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并认真组织实施。推行了先看病、后挂号服务；挂号、划价、收费“一站式”服务；开通“绿色通道”；提供导医服务和及时结算服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。2.推行“先看病，后付费”服务模式根据共青城市卫生和人口计划生育局的要求，我院自今年9月起，对新农合住院病人全面推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。医院制订了本院《实施方案》、工作机制，通过印发“致新农合朋友的一封信”、院内电子屏宣传等形式进行推广，推动了“先看病、后付费”诊疗服务模式的开展，方便了群众就医，切实有效地落实了党和政府的便民、利民、惠民政策。23.认真执行限时服务制度（1）医院制订了缩短患者等待检查结果时间的措施与规定，并组织了认真实施，保证了限时服务制度的执行。（2）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（即检即报）；（3）X线、CT等影像常规检查结果报告时间为急诊≤30分钟，平诊≤2小时；（4）血、尿、粪常规检验、心电图检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；（5）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。4.提供方便快捷的检查结果查询服务门诊各种检查检验结果，除向患者提供纸质报告单外，还可提供现场、电话等方式的查询服务。（三）广泛开展便民服务1.门急诊各诊室就诊标识完善、清晰易懂，能够合理规划患者流向；2.门急诊设立了导诊台、导诊人员，引导患者就诊；3.建立了统一的住院患者陪检系统;4.患者入、出院时有专人送入、送出病房；5.患者的费用结算由财务科指定的专门人员完成,能为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；6.患者办理入、出院手续等候时间一般不超过10分钟；7.已开展双休日及节假日门诊。（四）开展优质护理服务1.我院自2011年起启动了优质护理服务活动。制定了优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，在内科病区率先试行优质护理服务，开展病房的比例为40%。2.医院加大了对优质护理服务的支持保障力度，明确了医院各有关部门职责，做到分工协作。临床一线护士占全院护士比例大于95%，病房实际护床比≥0.4:1。33.在试点病房实施责任制分工方式。责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士每班书写时间不超过30分钟。通过开展优质护理服务活动，提升了患者满意度、和谐医患关系，进一步保障了医疗安全。（五）认真执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度按照《江西省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）》的要求，在加强医疗质量控制的基础上，我院不仅认可上级医疗机构检查、检验结果，同时，执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度。1.我院出具的临床检验报告，注明了检测方法和参考值。互认项目包括：①临床生化包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。②临床免疫包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。③临床微生物包括：细菌分型。2.医学影像检查互认项目包括：普通放射线检查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。（六）推动志愿者医院服务我院由医院团支部负责该项工作，制订了逐步推动志愿者医院服务的工作计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。（七）建立健全医疗纠纷投诉管理和医疗责任保险制度医院设立了投诉与举报电话，由医院办公室统一承担医院投诉管理工作，并实行首诉负责制，及时接待与处理患者各类投诉，投诉按时处理反馈率90%。医院为医务人员办理了医疗责任保险。二、落实“质量好”情况（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度医院认真落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手4术安全核对工作，有效地保障了医疗质量和医疗安全。今年以来未发生一起重大医疗纠纷与等级医疗事故。1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。3.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。4.完成政府指令性任务比例100％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日≤12天。10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.基础护理合格率≥90％。12.危重患者护理合格率≥90％。13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。14.手术安全核查率100%。15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。（二）健全医疗质量管理与控制体系我院由医务科负责全院医疗质量管理与控制工作，制定了重点突出、操作性强的工作计划。定期开展全院医疗质量、医疗安全检查与评价，重点督查核心制度执行、医疗文书书写、围手术期管理等情况。召开全院医疗质量控制会议，及时通报医疗质量、安全督查情况，针对存在的医疗缺陷，提出医疗质量持续改进建议。我院将医疗质量与绩效考核挂钩，责任到人，有效地保证了医疗质量与安全。（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗1.临床路径管理（1）我院积极推进临床路径工作，在内科、外科、妇产科开展了5个病种的临床路径工作。制订了医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。5（2）已实施的临床路径管理病种，符合进入临床路径标准的患者入组率大于50%，入组后完成率不低于70%。（3）质量管理与控制。病种平均住院日较前基本持平。病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前略有下降；病种治愈及好转率较前升高。（4）临床路径管理病种的单病种总费用增幅较前基本持平。（5）今年上半年门诊人次同比增长35.34%、出院人次同比增长23.20%，增长率相对合理；门诊均次医药费用虽同比增长29.84，但门诊均次费用仍偏低，仅为75.77元；住院均次医药费用2368元同比下降1.29%。2.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度（1）制订了本院医疗技术临床应用管理相关制度；（2）制订了本院第一类医疗技术目录并完成技术审核；（3）对本院已经开展的医疗技术进行了全面梳理，建立了本院医疗技术管理档案；（4）建立了本院手术分级管理制度，制定了本院手术分级目录，对本院手术医师进行手术准入管理，建立本院手术医师管理档案。（5）我院未开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术。3.重视诊疗规范我院严格落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则。（1）入出院诊断符合率≥95％。（2）手术前后诊断符合率≥95％。6（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率≥80％。（8）治愈好转率≥90％。（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）处方合格率≥95％。（13）医院感染现患率≤10％。（14）临床化学室间质评全年平均及格。（15）血液学室间质评全年平均及格。（16）免疫室间质评全年平均及格。（17）药品收入占医疗总收入比例≤45％。（18）抗菌药物品种未超过35种。（19）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。（20）抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。（21）抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。每次调整后进行全院公示（公示内容包括抗菌药物品种、剂型和规格）。（22）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（23）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（24）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。7（25）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。（26）开展成分输血比例≥85％。（27）输血适应证合格率≥90％。（四）落实对口支援项目近两年来，根据共青城市卫生局的统一安排，我院先后完成了对口支援金湖乡卫生院、江益镇卫生院的工作，对受援医院进行了人才培养、技术支援。提高了受援医院的管理水平和服务能力，任务完成率100%。三、落实“医德好”情况（一）继续加大医德医风教育力度医院组织全体员工认真学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，教育覆盖面达到100%。（二）制定完善医德医风制度规范我院按卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》要求，建立了落实医德考评制度，注重将医德考评工作与日常监管紧密结合。年终对职工医德医风进行考核，将考评结果与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核等直接挂钩。（三）强化治理医药购销领域商业贿赂工作我院高度重视医药购销领域商业贿赂专项治理工作，制定了切实可行的专项治理工作方案，明确了责任单位与责任人员。结合医院实际，开展反面警示教育和自查自纠活动。强化“红线”观念，设立举报电话、举报信箱，公布廉政账户，对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，保持高压态势。同时，对典型案件采取一定的方式进行通报，充分发挥其警示作用。近几年来，我院未发现重大违规问题。8四、落实“群众满意”情况我院坚持开展患者满意度调查、出院患者回访和召开工休座谈工作。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，不断改正医院的各项医疗服务。医院坚持院务公开制度。对医院的重大决定、人事任免、职称评聘、大型医疗设备购置等事项，及时向全院职工公开。1.职工对医院行政部门和领导工作满意度≥80％。2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。4.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。6.患者对医疗服务满意度≥90％。我院在2012年“三好一满意”活动中取得的一些成绩，是市卫生局大力支持与关心的结果。我院作为一所县级综合性医院，起步较晚，医疗服务能力还很薄弱，各