科别床号住院号患者姓名性别年龄RBCHbABO血型RhD血型PTAPTT有/无有/无有/无有/无有/无有/无FIBTTINRAnti-SY有/无有/无有/无有/无HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-Hbe不规则抗体筛查直接抗人球蛋白试验有/无有/无有/无有/无有/无有/无RBCHbPTAPTTAnti-SYAnti-HIV1/2有/无有/无有/无有/无有/无有/无Anti-HCVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HbcALT有/无有/无有/无有/无有/无有/无备注:1.请在相应的检查项目上打“√”,“无”、“不完整”“不合理”项需说明原因。2.此表一式三份,一份随病历保存,一份交医务科保存,一份交护理部保存。3.此表由科评病历医生和护士如实填写,对存在问题及时纠正处理,未如实填写此表或对存在问题未及时整改一律按丙级病历处理,月质量考评监督检查,全院通报批评,绩效处罚。有/无输血后评估实验室检查临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录:有/无,原因:记录是否完整、合理:不合理原因:输血病历总体评价合理/不合理;原因:科主任签名:年月日护士长签名:年月日记录是否完整、合理:不合理原因:输血护理记录有/无;原因:Anti-Hbe有/无;原因:填写是否完整:完整/不完整;原因:交叉配血结果报告单输血不良反应回报单输血后出院前实验室检查FIB有/无输血前核对内容;开始输注和结束输注时间;输血过程观察;提血人;核对人;输注人;观察人;输注方式、血袋处理;不良反应记录等:有/无;原因:入院至出院申请累计输血量:红细胞悬液:U;血浆:ml;血小板:U冷沉淀:U;其他:输血治疗同意书有/无;原因:项目填写是否完整:完整/不完整;原因:输血申请有/无;原因:项目填写是否完整:完整/不完整;原因:输血量审批有/无;原因:审批是否符合规定:是/否;原因:输血申请输血病历监督检查表科评医生签名:年月日科评护士签名:年月日患者信息ALT有/无Anti-Hbc有/无诊断输血前评估实验室检查、临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录:有/无,原因:记录是否完整、合理:是/否不合理原因:Anti-HIV1/2Anti-HCV有/无有/无输血前实验室检查