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科别床号住院号患者姓名性别年龄RBCHbABO血型RhD血型PTAPTT有/无有/无有/无有/无有/无有/无FIBTTINRAnti-SY有/无有/无有/无有/无HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-Hbe不规则抗体筛查直接抗人球蛋白试验有/无有/无有/无有/无有/无有/无RBCHbPTAPTTAnti-SYAnti-HIV1/2有/无有/无有/无有/无有/无有/无Anti-HCVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HbcALT有/无有/无有/无有/无有/无有/无备注：1.请在相应的检查项目上打“√”，“无”、“不完整”“不合理”项需说明原因。2.此表一式三份，一份随病历保存，一份交医务科保存，一份交护理部保存。3.此表由科评病历医生和护士如实填写，对存在问题及时纠正处理，未如实填写此表或对存在问题未及时整改一律按丙级病历处理，月质量考评监督检查，全院通报批评，绩效处罚。有/无输血后评估实验室检查临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因：记录是否完整、合理：不合理原因：输血病历总体评价合理/不合理；原因：科主任签名：年月日护士长签名：年月日记录是否完整、合理：不合理原因：输血护理记录有/无;原因：Anti-Hbe有/无;原因：填写是否完整：完整/不完整；原因：交叉配血结果报告单输血不良反应回报单输血后出院前实验室检查FIB有/无输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人；观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因：入院至出院申请累计输血量：红细胞悬液：U；血浆：ml;血小板：U冷沉淀：U;其他:输血治疗同意书有/无；原因：项目填写是否完整：完整/不完整；原因：输血申请有/无；原因：项目填写是否完整：完整/不完整；原因：输血量审批有/无；原因：审批是否符合规定：是/否；原因：输血申请输血病历监督检查表科评医生签名：年月日科评护士签名：年月日患者信息ALT有/无Anti-Hbc有/无诊断输血前评估实验室检查、临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因：记录是否完整、合理：是/否不合理原因：Anti-HIV1/2Anti-HCV有/无有/无输血前实验室检查