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项目自查内容科室备注(一)综合管理1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。（指定兼职医师和兼职护士各一名）2、文书齐全：包括：A:（一册）医院感染管理制度汇编手册；B:（两本）医院感染知识培训记录本；（附一）医院感染质量控制会议记录本；（附二）C:（两表）院感监控自查记录表；（附三）院感督查反馈记录表；（附四）3、标识齐全：A:垃圾分类：医疗废物、单独处理生活垃圾（输液瓶、安瓿）、生活垃圾B:分区布局：无菌区、清洁区、污染区C:清洗分区：清洗区、酶洗区、终末漂洗区（手术室、透析室）D:上墙制度挂图：无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物流程图、传染病报告流程、锐器伤应急处理流程、预检分诊流程（门诊）（二）分区布局1、四级风险区划分：A-低危险区：行政管理区B-中等危险区：普通病房C-高危险区：透析室、生物实验室、重症监护室。D-极高危险区:手术室2、治疗室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、配液台。B-清洁区：洗手池、治疗车、药械柜、输液瓶。C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。3、处置室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、操作台。B-清洁区：洗手池、换药车、药械柜、诊查床。C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。4、透析室分区：A-相对无菌区：透析治疗室B-清洁区：医护人员办公室、水处理间、清洁库房C-污染区：透析间、候诊室、污物处理室。5、病房布局：科室备注A-平行两床净距≥0.8米B-靠墙病床床沿同墙面净距≥0.6米C-单排病床通道净宽≥1.1米D-双排病床（床端）通道净宽≥1.4米（三）消毒隔离1、手卫生设施：A:感应水龙头性能良好B:配备洗手液、手消毒剂、一次性干手纸C:张贴手卫生指征图及七步洗手图2、病床单位消毒设施：A:查房推车（配备：快速手消，清洁桶、污物桶）B:湿式床扫（医用床扫、含消毒液刷套）C:医用物表消毒湿巾D:一次性床单、被套、枕套E:病床终末消毒登记本（附五）（患者出院即刻进行终末消毒）3、消毒液浓度测试卡：A:84消毒液浓度测试卡B:戊二醛浓度测试卡4、日常消毒记录登记本：A:紫外线空气消毒记录本（每天）科室备注B:84液浸泡消毒浓度监测记录本（每天）C:戊二醛浓度监测记录本（每周）备注：浸泡胃肠镜每天监测随时更换D:-物表擦拭记录本（每天）（四）医疗废物1、医疗废物分类放置、标识清楚：——医疗垃圾桶（加盖）、利器盒（加盖）2、医疗废物交接登记本3、相关人员体检档案（每年一次）科室备注（五）疫情报告1、专人负责疫情报告。2、科室住院登记内容齐全。3、有传染病疫情报告登记本、登记卡。4、检验科设有阳性检测结果登记本。科室备注需要补充的内容1、2、3、沁州医院感染质控科室自查自纠活动项目表2017年10月