关于医疗纠纷案件的几个问题和建议

关于医疗纠纷案件的几个问题和建议［发表时间：2008-1-3014:42:43阅读：］山东志城律师事务所施磊（此论文获2007山东律师论坛民事类三等奖）内容摘要：随着医疗纠纷的日益增多，社会对医疗纠纷的处理也日益关注，对这类纠纷如何处理也成为司法实践中的热点和难点问题。对该类案件如何适用法律，举证责任如何分配以及归责原则等相关问题，则更是仁者见仁，智者见智。本文拟就上述问题提出自己的浅见，与各位同仁探讨。主题词：法律适用举证责任赔偿标准归责原则正文：医疗损害赔偿纠纷，是指发生在医疗过程中因医疗机构及其工作人员违反法律义务，导致患者受到损害而引发的赔偿纠纷。医疗损害的发生，不仅会造成患者的生命、健康等人身权利受到损伤，同时还会对医疗机构及其医务人员的声誉、财产等造成影响。如果对医疗纠纷处理不当，可能会导致对患者或医疗机构的利益侵害，甚至会阻碍医学事业的健康发展。目前社会对医疗纠纷的处理也十分关注，同时妥善处理医疗纠纷也是司法实践中的难点。本文就在代理该类案件中所遇到的问题进行了探讨，并针对问题提出对策，以求对律师实务有所帮助。一、医疗纠纷案件的法律问题(一)法律适用问题。2002年9月1日《医疗事故处理条例》(下称条例)正式施行，与以往的《医疗事故处理办法》相比虽然在指导原则、鉴定程序、赔偿计算标准等方面有了较大改变。但《条例》作为行政法规，在医疗事故的处理程序、鉴定程序等规定上仍然有明显的行政色彩。在《医疗事故处理条例》公布后，最高人民法院下发了《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》(下称通知)。该通知指出：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”最高人民法院这一通知下发后，对医疗损害赔偿纠纷案件的法律适用做了规范。目前在实践中医疗纠纷可以简单地分为两类：一是医疗事故损害赔偿纠纷，二是非医疗事故损害赔偿纠纷。后者是指医疗过失导致患者方损害但尚未达到构成医疗事故的程度的案件。由于该类纠纷在条例中明确规定：“不构成医疗事故的，医方不承担责任”，因而患方无法也不可能依据条例要求处理。而在这种情况下，即：患方存在受损害的事实；医方存在过失；患方的损害与医方的过失之间存在因果关系。患方依据民法通则起诉的仍应得到赔偿。因而根据最高院的通知，则出现了构成医疗事故的依据医疗事故处理，构不成的依据《民法通则》处理，同时当事人不要求按医疗事故处理时法院按《民法通则》处理，这样就造成同样纠纷得到的赔偿额不一致的情况。因而在目前医疗纠纷案件审理过程中，法律适用问题是棘手问题，而且各地法院因为对当事人诉求的认可程度及对医疗事故鉴定申请的处理不一致，法律适用也不统一，造成了司法实践一定的混乱。(二)举证责任问题《民法通则》中规定了五种情况为特殊侵权案件，适用举证责任倒置的分配方式。其后《专利法》、《环境保护法》又规定了两种举证责任倒置的情形。而最高人民法院证据规则规定了八种，除去以上情形外，还有共同危险行为致人损害和医疗纠纷两种。共同危险行为有法学理论作为根基存在，而医疗纠纷的举证责任的规定则师出无名，而且在实际操作中存在种种困难。医疗纠纷的发生一般是患方自身存在一定的疾病，同时医疗行业存在较高的风险，医学上目前尚有很多未解之谜，医方本身处于不利的地位。仅仅因为医方有专业知识，保存病历等的便利便将医疗纠纷举证责任倒置于医方，是不科学的。具体而言，医方在实践无法举证的情形有：１、医学自身的发展规律导致的无法举证。比如某些疾病在治疗过程中所发生的不良反应，并不是简单可以用对错来回答的。患者本身疾病的存在、药物本身所具有的副作用、个体差异以及医学水平的局限等等，都有可能是难以解释，难以防范的。２、患方原因造成医方无法举证。患方隐瞒病情，拒绝治疗产生的后果难举证，患方出院后不遵医嘱导致的后果难以举证。在乡、村级医疗单位，患者出现问题，其亲属往往情绪冲动，进行打、砸、抢，围攻医务人员、抢走医疗用品、毁坏病历等的情形屡见不鲜，由此导致医方根本不可能举证。以上虽然陈述了医疗损害赔偿纠纷中医方负举证责任的不利因素，我们应同时看到自从证据规则出台后对医疗行业规范的积极作用。如医院内部的管理日益完善，医生的法律意识不断增强，病历的记载更加细致规范，患者的知情权日益得到尊重等，这不仅是对患方负责，同时也是对医务人员的一种保护。因而此类案件举证责任倒置虽有弊端，但至少现在还有其存在的价值。(三)鉴定问题。《条例》实施后，最高人民法院通知规定：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理”，这样根据该通知，对患方起诉到法院的医疗损害赔偿纠纷，实际上很可能出现多次鉴定的情况。因为，患者一方起诉后，医方往往会申请医疗事故鉴定(因为按医疗事故处理赔偿标准低)，如鉴定结果不构成医疗事故，也会以“不构成医疗事故，不承担责任”为由进行抵挡。因为医学会的鉴定对于不构成医疗事故的往往只出具“不构成医疗事故”的结论完事，此时只得又要申请司法鉴定，对医疗行为与损害结果之间的因果关系进行鉴定，对责任进行划分。这就形成了医疗损害赔偿鉴定中的“双轨制”。双轨制的出现，不仅浪费司法资源，同时加大了当事人的诉讼成本，延长了审理期限，同时也给法官裁判增加难度。特别是双方当事人各执一词，提出不同的鉴定申请时，更使法官难以决断。与此同时司法鉴定由于人员构成等方面的问题，进行鉴定时往往受到医学专业性的局限，对一些专业性强的医学问题难以做出令人信服的客观评价。(四)赔偿标准问题《条例》规定的责任划分不明确及赔偿标准与人身损害赔偿计赔差距较大也是实践中患方不愿选择适用《条例》的重要原因。对于赔偿问题。因为构成医疗事故的案件患方一般受损害程度较重，且医方的过失程度较重，应得到较非医疗事故损害案件大的数额赔偿。而实践中，对于造成患者同样损害的情形下，适用条例处理的赔偿数额却远远低于按一般人身损害赔偿案件。轻伤重赔，重伤轻赔，不但会使患方难以接受，也会影响司法公信度。同时医疗纠纷发生后医方往往以申请医疗事故鉴定来求得按条例处理。医疗事故鉴定不是医院承担责任的证据，相反成了医院减轻赔偿责任的依据。具体而言，按《条例》处理与按《民法通则》处理两者之间的差异主要在：精神损害抚慰金按医疗事故发生地居民平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年；计算标准过低；未规定营养费。在赔偿标准的计算中明显不合理的是造成患者死亡的，一般是一级医疗事故，除精神抚慰金的最高赔偿年限高于残疾赔付外，医方承担的赔偿责任可能低于残疾赔偿等等。(五)医疗损害赔偿纠纷案件的归责问题。医疗损害赔偿纠纷应是以医疗行为的过失为条件，而且依据证据规则的规定，对于医方不存在过失以及损害结果与其医疗行为间不存在因果关系应由医方举证，医疗损害赔偿纠纷采用的是过错推定责任原则。同时条例规定第33条规定的情形可以作为医方的免责事由：1、必需的抢救行为；2、医疗意外；3、疾病的自然转归与并发症；4、患者及其家属不配合治疗；5、无过错输血感染造成的不良后果。而且在司法实践中过错推定采取概然性还是排他性标准适用不一。其实患者的医疗结局绝大多数为多因一果，医疗过错损害可能仅仅是其中的一部分。为正确区分出医疗行为在医疗事件中的实际作用，应确定医疗损害的参与度，以此来确定医方责任。对医疗事故及其他引起医疗损害的医疗行为应根据其行为与损害结果的参与度来划分责任。实践中根据医疗过失行为作用的大小、医疗损害程度划可分为五种：1、医疗行为直接导致损害结果的形成，医疗损害参与度为100%；2、医疗行为是导致损害结局的主要原因，医疗参与度为60—90%；3、医疗行为与其他因素相当，医疗损害参与度为50%；4、医疗行为为损害结果的诱因，医疗损害参与度为10-40%；5、医疗行为与损害间无因果关系，医疗损害参与度为0%。对于赔偿责任也按参与度进行认定。二、医疗损害赔偿纠纷案件出现问题的对策和意见目前在医疗损害赔偿纠纷中应注意的问题是：作为法院在审理医疗纠纷过程中是按照法律位阶的规定，即上位法优于下位法的规定进行法律的适用。因为《民法通则》是民事基本法，《医疗事故处理条例》是行政法规，两者并不是一般法与普通法的关系。法院在审理医疗事故赔偿纠纷案件中，参照该条例，同时，并不排斥《民法通则》的适用；除去医疗事故以外的其他医疗纠纷，《民法通则》是当然选择适用的法律。对今后立法与司法方面的建议：(一)处理医疗纠纷在立法与司法中应坚持人权保护与医学发展平衡的原则。如果在高风险的医疗行业持续做过高要求，医疗成本的会持续增高，可能会挫伤医疗行业的发展。无论立法还是司法都应寻求两者之间的一个平衡点。这是一个需要慎重处理的问题。(二)建议统一医疗赔偿立法，不论医疗事故及非医疗事故损害赔偿，赔偿标准均应统一于人身损害赔偿标准。《医疗事故处理条例》只适用于行政处理的方式和阶段，在诉前的卫生部门主持调解时参照该赔偿标准。因为此阶段调解当事人所支出的成本低，支付迅捷，因此依此处理。而条例不作为法院判决调解的依据。凡诉到法院处理的医疗损害赔偿案件均按统一的人身损害赔偿标准计算。人身损害赔偿标准虽高，但只要正确按医疗损害参与度划分责任，则赔偿数额会被控制在一个合理的范围之内。(三)完善医疗保险制度，化解医疗风险。医疗行业是高风险行业，这是有目共睹的，也是社会认可的不可辩驳的事实。因而建议参照交通运输强制险的做法，将医疗风险分解到社会，一方面，事故发生后，受害者一方可以得到足额补偿，另一方面医方也不必困扰于医疗纠纷中而阻碍医疗事业的发展。(四)改变医学会的行政色彩，使其成为中立的鉴定机构。因为医学会与其他鉴定机构相比，其具有专业性、权威性的特点，且鉴定的程序等方面相当完善。应发挥其这方面的优势，使医学会与卫生行政部门的关系尽量疏离，更加中立。而且建议医学会的鉴定内容也从仅仅判断是否构成医疗事故转变为：1、医疗机构的医疗行为是否具有过错；2、该行为与患者的损害结果是否有因果关系；3、医疗行为的参与度等方面。从而为审判实践提供具体、实用的科学、权威、合理的依据。医疗是在不断探索中的高风险行业，完全不发生医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷的发生也是不可避免的。医患双方之间的基本利益是相辅相成的，不应是对立的。因为侵权赔偿是一个社会财富的再分配的过程，如果法律向患方倾斜虽然可以使患方从医方得到较多的赔偿，使医疗资源更多地流向了患方，从个案角度来讲，是保护了弱者的权益，但从社会角度来看，对医学的发展的影响是显而易见的。过度的倾斜必然导致最终受损的还是患方。因而目前解决医疗纠纷应着眼于从制度的健全和防范化解风险上。而制度的优化有一个过程，这就需要医方、患方及社会各方的关注与共同努力来解决。参考文献：[1]黄敏著《医疗事故争议与法律处理》，2007年1月武汉大学出版社出版[2]付子堂著《医疗纠纷案件审理之实证分析》，2006年12月人民法院出版社出版文章录入：山东律协来源：2007山东律师论坛获奖论文上一篇文章：试论我国小额诉讼制度的设置下一篇文章：论挂靠车辆道路交通事故损害赔偿法律实务问题