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检查日期：模架立杆排距轴线截面层高平整度模板模板预留洞预埋件模板刷构件内是否下部间距位置尺寸垂直度是否标高拼缝位置安放隔离剂清理执行是否是否是否是否是否符合是否是否是否是否是否是否方案有垫木合理正确正确正确要求正确严密正确正确规范合格1234567891011121314151617181920检查人员签名：负责人签名：其他及重点存在问题序号质量主管签名：模板分项工程施工质量自检自查记录表工程名称:知音湖畔一期工程施工部位:所在位置构件名称或代号
