手术后恶心呕吐的研究进展

手术后恶心呕吐的研究进展上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科朱也森恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。1发生率过去的60年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%～80%之间，而造成如此大范围的数据变动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20世纪90年代中期对161个英语国家医院的调查中发现，手术后24小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。2不利影响Orkin调查发现，大约有3/4的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。另外，PONV会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV导致的苏醒时间延长估计为18～61分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV的费用估计为25～151万美元。PONV同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV术后第2天不能参加工作，而这种状况也会影响到他（她）的家人正常工作。3发生机制主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（thechemoreceptortriggerzone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。CRTZ存在于脑干内。这个区域的化学感受器能感受血液或脑脊液内的毒素变化。从内脏或CRTZ传入的刺激能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。其它通路的刺激也能到达呕吐中枢，特别是前庭迷路系统，它和运动性恶心关系密切。此外，从高级中枢如边缘系统和视觉皮层发出的输入刺激也能导致恶心呕吐，但是其作用大小并不清楚。4相关因素在相关因素中，病人为固定因素，麻醉或手术为可变因素。在一个Logistic回归分析的前瞻性研究中发现，单独采用固定因素预测PONV，其准确率超过70%。而可变因素影响PONV发生率要取决于它是否与固定因素相关联。这提示可变因素可能并不是引起PONV的主要原因。4.1病人因素4.1.1年龄、体重、焦虑程度大部分研究表明，成人的PONV发病率随着年龄的增加而降低。Cohen从4所教学医院1.6万例回顾性分析发现，小于50岁的比大于70岁的病人相对危险度为1.36。PONV在儿童的发生率还不清楚。Vance在457人的研究中发现，PONV在12岁以下儿童中的发生率是成人中的2倍（39%:18%）。然而，Rowley和Brown的研究表明，3岁以下比3岁到青春期的小儿PONV发生率低，前者为20%～30%，后者为42%～51%。有人认为，PONV和肥胖有相关性。但因肥胖可能改变麻醉管理方案，故很难区分是麻醉管理方式的改变还是肥胖本身导致PONV发生率的改变。Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析研究均认为，体重和PONV并没有相关性。在这些研究中都去除了由面罩通气造成腹部压力增高的因素。Palazzo和Evans所做的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系。但还是有人认为手术前焦虑可增加恶心呕吐的发生率。Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大的相关性，其机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等。4.1.2性别、用药史有相当多的证据表明，成年女性比男性更容易发生PONV。估计前者发生率是后者的2～4倍。但在青春期前或者老年人中并没有性别差异。Honkavaara等人分析了月经周期与PONV的关系，表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物。Beattie的回顾性研究结果与此相反，他们认为在月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经周期的第25～4天，PONV发生率最高。Coburn的研究发现，血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性。若使用阿片类药物，其相对危险性还要增加，若有既往PONV病史，男性和女性的PONV发生率会有很大的不同。Palazzo和Evans发现，有PONV病史的女性发生PONV是没有PONV病史的2倍（13.5%:6.7%），若前者同时使用阿片类药物，发生PONV的几率为后者的8倍（59.3%:6.7%）；有PONV病史的男性发生PONV是没有PONV病史的25倍（25%:1%），若同时使用阿片类药物，其发病率增加到76%。这些均提示，在PONV的发生因素中，使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要。另外，其他的因素诸如腹腔病理性因素、颅内压增高、咽下血液、饱胃等都会使得术后发生呕吐的几率增加。吸烟可能也容易导致PONV。4.2麻醉因素4.2.1麻醉医师不少研究发现，PONV的发生率与麻醉医师的经验有关，其解释为没有经验的麻醉医师往往维持较深的麻醉而更易造成PONV，另外，胃内充气也与PONV相关。围术期胃内吸引能有效减少PONV的发生率。4.2.2麻醉方法和药物通常认为排除低血压和高平面阻滞，脊麻后不容易发生恶心呕吐。据报道，脊麻后PONV的发生率为13%～42%。Ratra和同事在早期的研究中发现术中低血压（收缩压低于80mmHg）与PONV相关，但给予100%的氧气能减少其发生率。他们认为呕吐中枢缺氧能导致呕吐。阿托品能减少脊麻后的恶心呕吐，提示迷走神经张力增高可能对预防PONV有一定作用。局部麻醉或神经阻滞后PONV的发生率比脊麻还要低。Dent的研究发现，周围神经阻滞后呕吐的发生率为4.3%，而脊麻后为11.1%。全身麻醉中，与PONV相关的重要因素是药物。引起PONV最主要药物是阿片类药物。Riding发现，给予10mg吗啡作为术前用药后，PONV的发生率增加到3倍，加用阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。但不同种类的阿片类药物在致呕方面的作用是相同的。使用不同的静脉诱导药物，PONV的发生率不同。依托咪酯比硫喷妥钠容易引起PONV。氯胺酮也被认为可引起PONV。而异丙酚能降低PONV的发生率。有很多前瞻性研究都支持这个观点。Martin研究发现，用异丙酚诱导并维持麻醉PONV发生率（18%）明显低于用氟烷诱导并维持麻醉后PONV的发生率（34%）。Borgeat等人使用镇静剂量的异丙酚治疗严重术后呕吐，与对照组相比可明显改善PONV（81%:35%）。不过，在治疗后30分钟内，它有较高的复发率（28%）。其抗呕吐的作用机制还有待于进一步了解。早期的吸入麻醉药如乙醚和环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV，现在被广泛使用的异氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV的发生率相似，都较低。有人认为氧化亚氮可能引起PONV，但几乎没有前瞻性研究支持这个观点。有些研究发现，短小手术中氧化亚氮具有致吐作用，而在需用阿片类药物的手术中，它的使用与PONV的发生没有关系。氧化亚氮引起呕吐的机制可能为：作用于中枢性阿片受体；改变中耳的压力；兴奋交感神经；扩张胃肠道。另外，尽管使用非去极化肌松药并不会影响PONV的发生，但用新斯的明逆转神经肌肉阻滞作用后可能会导致PONV的发生。最近的研究表明逆转阿曲库铵和美维松都能引起PONV。4.3手术因素不同的手术部位，其PONV的发生率有很大的不同。然而，是否因为手术类型决定了麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术的PONV发生率为50%～60%。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV发生率较高，为40%～50%，可能与刺激面部神经的分支耳大支（外耳手术）和迷路通路（中耳手术）有关。另外，国外的医疗保险调查发现，椎板切除术（67%）、二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）中PONV发生率较高。儿童中，斜视矫正术PONV发生率为40%～80%。可能与牵拉眼内肌引起眼心反射和视觉变形有关。腺样体扁桃体切除术也有较高的PONV发生率（36%～76%）。这与血液刺激胃化学感受器、手术刺激三叉神经、给予阿片类药物等因素有关。4.4其他因素其他因素包括缺氧、低血压、早期进食，都与PONV相关。但很少有研究认为单个因素有显著性意义。Comroe和Dripps发现，使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系，这可能也是日间手术后发生PONV的重要原因。5预防与处理理论上，对有PONV倾向的病人应该进行预测并100%预防。但权衡的是，PONV的危险性与用药后副作用的关系。Adriani和同事认为不需要常规使用抗呕吐药物，而其病人PONV的发生率只有3.5％。但目前认为，若呕吐后不可避免会发生误吸的情况下如颌间结扎的病人，不管是否有发生PONV的可能性，都应该预防性给予抗呕吐药物。胃复安在过去的30年内被广泛用于PONV的治疗。它同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用。中枢作用在于阻滞CRTZ的多巴胺受体，外周作用在于增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性，防止胃排空延迟。胃复安的消除半衰期为3到4小时，预防性给药应在手术结束时给予。它的主要副作用是椎体外系反应，常表现为肌张力异常。吩噻嗪类药物通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用。它还有广泛的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用。代表药物有异丙嗪和奋乃静。异丙嗪被认为治疗麻醉后顽固性呕吐有效，其抗呕吐作用能持续至少4小时。主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱。丁酰苯类药物氟哌利多也具有拮抗多巴胺受体的作用。大多数研究表明，氟哌利多作为预防性抗呕吐药有较好的效果。它的消除半衰期为2小时，最佳的给药时机为手术快结束时。但氟哌利多的副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等。抗胆碱能药物东莨菪碱和阿托品是最古老的抗呕吐药，传统上用于阿片类药物的术前用药，主要是为了利用其减少腺体分泌的作用。口干、视觉异常是较为常见的副作用，有报道东莨菪碱性精神病易发生在老年人中。通过皮肤给予东莨菪碱能减少其副作用，克服其血浆半衰期短的不足。但目前认为，它对防治晕动症是有效的，对PONV的效果还不很清楚。抗组胺药物苯甲嗪也被广泛用于防治PONV。大多数研究表明它对防治PONV是有效的。尽管有口干和镇静的副作用，但相对于其他药物，苯甲嗪的优点在于其椎体外系反应的发生率极低。研究发现，呕吐反射相关区域有很高的5羟色胺3受体的浓度。目前，广泛使用的5羟色胺3拮抗剂只有枢复宁（ondansetron）。枢复宁可以口服、肌肉或静脉给药。它的血浆半衰期为3小时。主要的副作用是便秘、头痛、静脉给药时的发热感或冲击感。从现有的资料看，枢复宁可能比氟哌利多和胃复安效果好。麻黄素是一种间接作用的拟交感类药物，常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的恶心呕吐的治疗。对于术后活动发生的体位性改变引起的恶心也有治疗效果