恶性梗阻性黄疸

恶性梗阻性黄疸的外科诊疗与护理东方肝胆外科医院胆道一科李桂萍恶性梗阻性黄疸定义由恶性肿瘤导致的直接或间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。恶性梗阻性黄疸常见于胰头癌胆管癌胆囊癌十二指肠乳头癌胰头癌胆管癌十二指肠乳头癌胆囊癌恶性梗阻性黄疸的诊断临床表现多发于中老年早期常无特异性表现常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行性加重。皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊。可合并胆道感染。实验室诊断临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为主。CEA(癌胚抗原)、CA19-9(糖链抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持续升高，相对而言，CA19-9诊断价值更高。文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示80.3％患者超过参考值影像学诊断影像检查的作用鉴别内科黄疸和外科黄疸金标准：有无胆道扩张。确定梗阻部位根据狭窄部位，胆囊是否肿大确定肿瘤大小确定有无淋巴结转移和远处转移影像学诊断常用的影像学检查有：B超，CT，MRI，MRCP，ERCP，PET-CT。各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当使用。B超普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气体干扰。彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。影像学诊断普通B超彩超超声内镜彩超超声内镜彩超超声内镜彩超超声内镜彩超普通B超彩超超声内镜普通B超彩超影像学诊断CT检查不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移；增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可切除性判断敏感性、特异性均较B超高胆囊癌胰头癌胆管癌影像学诊断MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道系统。MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。MRI+MRCP肝门部胆管癌影像学诊断PTC(经皮肝穿刺胆管造影)可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张程度。其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支架植入。PTC→PTCDPTC→胆管支架影像学诊断ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的鉴别。对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。ERCPERCP支架植入影像学诊断PET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点。胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PET-CT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必要的手术。PET-CT胰头癌PET-CT胆囊癌恶心梗阻性黄疸的治疗术前准备长时间黄疸维生素K吸收障碍肝功能损害营养不良补充维生素K，保肝，营养支持争议术前是否需要减黄手术治疗方式的选择胰十二指肠切除术（PD术）PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。胰十二指肠切除术手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、胰、胃肠重建。手术治疗方式的选择胆管癌的手术方式上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，下段癌需行胰十二指肠切除术。手术治疗方式的选择胆管癌的姑息治疗对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架（stent）等。姑息治疗ERCP内支架植入姑息治疗PTC支架植入PTCD手术治疗方式的选择胆囊癌的病理分期按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：Ⅰ期：粘膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移；Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。手术治疗方式的选择胆囊癌的手术治疗单纯胆囊切除术：适用于NevinⅠ期。胆囊癌根治性切除术：适用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。胆囊癌扩大根治术：部分NevinⅢ、Ⅳ期病人。姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。恶性梗阻性黄疸的护理ERCP的护理术前护理：器械准备：常规ERCP术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架输送器等器械。病人准备：晨起空腹，术前30min静注654-220mg，安定10mg，度冷丁75mg肌注。穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影响造影的衣着饰物。ERCP的护理术后护理一般护理：①术后严密监测病人的生命体征，加强巡视；②观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降。③密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛（疼痛的性质、程度、持续时间）、气急、高热等症状，一旦发现上述症状考虑并发症的发生。ERCP的护理术后护理一般护理：④术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持机体需要。ERCP的护理术后护理一般护理：⑤术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内避免剧烈活动，以免支架脱落。⑥患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下。⑦皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤。ERCP的护理术后护理并发症的观察与护理：①急性胰腺炎：最为常见，主要表现腹痛、腹胀、恶心、呕吐伴发热等症状，淀粉酶升高。给予相应处理，卧床休息，禁食水，监测血淀粉酶，必要时给予胃肠减压。禁食期间，补充液体，同时给予生长抑素（奥曲肽0.2mg）持续静脉滴注。2-4d均恢复正常。②胆道感染：表现为寒战、高热。遵医嘱立即给予地塞米松5mg静脉注射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感抗生素并做好高热患者护理。手术护理术前护理心理护理：手术较大,病人常有恐惧心理,故必须做好心理护理,使之配合治疗。手术护理术前护理伴发症的护理低蛋白血症：给予营养支持，输注白蛋白。肝硬化，门脉高压和凝血功能障碍：补充维生素K，预防上消化道出血。胆管炎：消炎，降温，引流胆汁。手术护理术前护理肠道准备：手术前3天口服甲硝唑0.3g，一日3次,氟哌酸0.2g，一日4次,以抑制肠道内细菌的活性。手术前一天中午开始口服番泻叶15g,茶饮。术前常规皮肤准备，术前24小时禁饮食，术前半小时肌注鲁米那0.1,阿托品0.5mg，维生素K110mg。手术护理术后护理一般护理：严密监测病人的生命体征，加强巡视。保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量。注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。手术护理术后护理做好基础护理，预防三大并发症肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰药。褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处。泌尿系感染：每天用0.1%新洁尔灭棉球搽洗会阴2次，0.1%的呋喃西林液200ml冲洗膀胱，每日2次。手术护理术后护理加强营养，提高机体的免疫力和修复能力。及时抽血检测患者化验指标，如血常规，肝肾功能，电解质等，及时报告医生。注意观察术后并发症的发生。要根据患者的症状，主述，体征，腹腔引流液等判断术后并发症的发生，特别是吻合口瘘（胆瘘，胰瘘，肠瘘）。