恶性胸腔积液的诊断治疗

恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致，是晚期癌症患者的一种临床表现。约占全部胸腔积液的18.7%～35.2%。几乎所有的恶性肿瘤都可以引起胸水,最常见的是肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。胸膜解剖学胸膜腔由5部分组成:即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。分隔这些空腔或间质的膜有：毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管）、壁层和脏层胸膜间皮。淋巴管为胸壁间质以及胸膜腔提供引流，淋巴管直接开口于胸膜腔的淋巴孔。淋巴孔在肋间胸膜表面的分布为每平方厘米有100淋巴孔，横膈胸膜表面为每平方厘米有8000淋巴孔，淋巴管口的直径平均为1μm。胸膜间皮细胞仅为4μm，胸膜间皮细胞上的微绒毛长约1～3μm。胸膜腔胸膜的结构胸膜分为脏层和壁层，生理状态下胸膜腔内呈负压，内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴孔结构。壁层胸膜接受体循环毛细血管供应。壁层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋巴孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的间皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。淋巴孔大部分位于纵隔胸膜和肋间表面，尤其胸廓下部区域，在壁层胸膜的其他部分很少有淋巴孔出现。胸液的正常转运壁层胸膜的毛细血管床是由体循环的肋间动脉供应的，且壁层胸膜间皮细胞间有无数2～12μm开放的小孔。这些小孔对于胸液、蛋白、细胞自胸膜的进出是必需的，它亦与胸膜的淋巴管、纵隔的淋巴结相交通。实验证明，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，进入时的压力梯度较小，胸液平均滤过率约为0.10～0.02ml.kg-1.h-1。壁层胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作用。胸液的正常排出正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸液（75％）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜淋巴管能产生约为-10cmH2O的低于大气压的压力。如果胸液滤过率增加而导致胸膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发生反应，其引流量能增至约20倍综上所述，胸液滤过生成后，大部分由胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分组织中进行，即体循环毛细血管、胸膜外的胸壁间质和胸膜腔.正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液的引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然增加可产生低张性液体；如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则形成漏出液。当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加时则形成渗出液。渗出液与漏出液的鉴别渗出液漏出液病因炎症性非炎症性外观颜色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta试验阳性阴性蛋白质含量常＞30g/L常＜30g/L细胞数常＞500×106L＜1.56mmol/L细胞数常＞500×106L常＜100×106LLight标准*符合任何一条者不符合任何一条者胆固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔积液/血＞0.6＜0.6血清-胸腔积液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L细菌可找到致病菌无致病菌存在*Light标准：①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值＞0.6③胸腔积液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液恶性胸腔积液发生机制任何原因造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性与胸腔内压力的改变，均可产生胸腔积液。恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：1影响淋巴管的回流是形成MPE的主要机制。2原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张（可使胸腔内压进一步降低）.3肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发生癌性胸水的主要原因之一。液体渗出增多，从而产生胸腔积液。4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔积液。临床表现大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。恶性胸腔积液的诊断MPE常有以下特征：1胸水白细胞计数大于3×109／L，外观呈血性。2恶性胸水pH值最高，pH7.38应高度怀疑恶性。381%恶性胸水葡萄糖5.55mmol/L,结核性次之(85%5.55mmol/L),化脓性最低(100%2.8mmol/L),且三者间有显著性差异(P0.001)。4恶性胸水胆固醇含量显著升高，以2.86mmol/L为界，诊断恶性胸水的敏感性为85.2%，特异性为96.8%，且与血胆固醇含量无关。酶学检查乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶：血浆乳酸脱氢酶（PLDH）500U/L，LDH416%，对恶性胸水诊断的符合率为68%，敏感度为81%，特异性为72%。且恶性胸水以LDH4增高尤为突出。腺苷脱氨酶(ADA)恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水，以40U/L为界，＜40U/L则MPE可能性大，＞50U/L则结核性胸腔积液可能性大。97.9%恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。恶性胸水铁蛋白含量显著升高，其中肺癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤。以500mg/L为恶性胸水的临界值，其敏感性为80%，特异性为90.1%；以1000mg/L为界，其敏感性和特异性分别为76%和93.8%。铁蛋白500mg/L应怀疑恶性，1000mg/L有助于恶性胸水的诊断。铁蛋白癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。癌胚肮原(CEA)CA15-3以胸水CA15-329U/ml为界，诊断腺癌的敏感性为49%，特异性为97%。以16U/ml为界，诊断恶性胸水的敏感性为38%，特异性为100%。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R）胸水中可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R）水平可用于区别结核性与非结核性胸水。恶性胸水SIL-2R水平显著低于结核性胸水，以400pmol/L为临界值，恶性胸水80%低于此值，84.4%结核性胸水高于此值。动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标。要确立MPE诊断尚须做下列检查：①胸腔积液的细胞学检查：大约50％的MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加10％的阳性率,连续检查3次，则阳性率可提高到90%。②通过胸腔镜，可直接观察或切取病变，并进行快速病理检查，诊断准确率几乎可达100％。影像学表现胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧积液可掩盖病灶包裹性积液B超定位观察胸膜腔的病变CT胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检恶性胸腔积液的治疗全身治疗对无症状或症状轻微的胸腔积液无需处理。在决定对患者是否再次治疗时，首次抽液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激素受体阳性的乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌以及睾丸恶性肿瘤应以全身化疗为主。局部治疗胸腔穿刺术适用于：①病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。②MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。③预计生存时间较短者。创伤性治疗胸穿应注意：抽液的量应限制在1500mL以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者4d，30d复发率为98％。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPE，胸腔闭式引流术有效率范围为11％～40％，即很少能使MPE获得长期的控制，多与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。胸腔插管闭式引流术此法是目前治疗恶性胸腔积液最常用及合适的方法，其硅胶管的外径仅为3—4毫米左右，适合注射各种药物，创伤小、感染机会小且疗效高，适于恶性胸腔积液尤其是胸腔积液量大者，不适合于胸膜增厚较明显者。胸腔细管插管闭式引流术主要用于顽固性MPE。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有1.5ml胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分流器的泵4次，每次10分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸、腹腔分流术胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸水控制率可达100％。但由于有较多的并发症以及MPE患者生存时间在6个月左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指征，但死亡率仍较高，30d胸水控制率100％，围手术30d死亡率达10％胸膜切除术胸腔内化疗通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。顺铂（DDP）DDP是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之一。胸水内药物浓度是血浆的12～20倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将DDP40mg/m2用生理盐水30～40ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为60％～80％。具有疗效好，毒副反应少,患者能耐受等特点。卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长,可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在50%～80%之间，常用剂量为300～500mg+生理盐水20ml腔内注射卡铂博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用剂量为60U，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其30d有效率约60％～80％博莱霉素生物免疫治疗白细胞介素-II白细胞介素-II能够显著地增强T细胞、B细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入IL-2200万U,1～2次/W,连用2～3周,其有效率为70%~90.9%贝伐珠单抗将贝伐珠单抗200mg溶于生理盐水100ml中，然后注入胸腔。作为血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的修复抑制剂，贝伐珠单抗可