恶性肿瘤患者电子病案首页出院诊断选取出现的问题及对策

中国当代医药2015年10月第22卷第29期CHINAMODERNMEDICINEVol.22No.29October2015窑医疗管理窑恶性肿瘤具有生长快尧易浸润或向远处转移尧高复发和不易根治的生物学特征袁是当今医学界仍然无法攻克的难题[1]遥肿瘤患者经过一段时间的治疗后袁必须定期到医院接受复查和后续治疗袁这类患者需要反复多次入院袁才能有效地防止肿瘤的复发和转移袁巩固治疗的效果遥由于在医院国际疾病分类渊ICD冤工作中充分强调患者本次医疗过程中的实际情况袁所以恶性肿瘤的主要诊断选择在ICD-10中始终是一个难点曰而且疾病分类编码的正确与否直接影响着医院病案统计资料的准确性袁影响着医疗尧教学尧科研资料检索的准确性袁影响着医疗保险预付费渊DRGs-PPS冤的健康发展[2]袁所以正确进行多次入院尧出院的恶性肿瘤出院患者诊断的选取袁从而获得正确的ICD-10编码袁为编制国际疾病报表袁各类统计报表及临床尧教学尧科研等提供服务遥本研究通过实例分析袁探讨如何对病案首页出院主要诊断进行选取遥1恶性肿瘤患者电子病案首页出院诊断选取出现的问题淤由于医师对ICD不太了解袁或者对疾病数据库不太熟悉袁所以在实际工作中袁出现肿瘤科医师对恶性肿瘤主要诊断的填写过于简单尧过于笼统的情况袁恶性肿瘤患者电子病案首页出院诊断选取出现的问题及对策李薇1陈丽娟1陈满瑜21.广东医学院附属医院病案室袁广东湛江524001曰2.广东医学院附属医院肿瘤科袁广东湛江524001[摘要]伴随着现代信息科学技术的高速发展袁高智能化尧数字化的电子病案已经成为病案信息管理发展的趋势袁并将逐步代替传统的手工书写病历袁成为未来卫生信息管理主要手段遥采用登录医师工作站并在国际疾病分类数据库项目中选取疾病的方式来填写诊断袁电子病案使首页出院诊断填写更标准化遥病案首页的填写质量直接影响着统计报表的准确性遥本研究通过两年时间的工作实践袁对肿瘤科医师选取主要诊断所出现的问题进行分析袁总结归纳出一套方法袁从而逐步提高医师在电子病案首页选取出院诊断的技能袁提高电子病案质量遥[关键词]电子病案首页曰恶性肿瘤曰出院诊断曰对策[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1674-4721渊2015冤10渊b冤-0173-03ProblemsandmeasuresinselectingdischargediagnosisofthefrontsheetofelectronicmedicalrecordswithpageincancerpatientsLIWei1CHENLi-juan1CHENMan-yu21.MedicalRecordsRoom,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,GuangdongProvince,Zhanjiang524001,China;2.DepartmentofOncology,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,GuangdongProvince,Zhanjiang524001,China[Abstract]Alongwiththefastdevelopmentofmoderninformationscienceandtechnology,highintelligenceanddigitalelectronicmedicalrecordhasbecomethetrendofthedevelopmentofthemedicalrecordinformationmanagementtobecomethemainmeansofhealthinformationmanagementinthefuture,andwillgraduallyreplacethetraditionalmanualwritingmedicalrecords.Byloginningintodoctorworkstationandthediagnosisarefilledinthewayofselectingdiseasefromthedatabaseprojectoftheinternationaldiseasesclassification.Electronicmedicalrecordmadethediagnosisfilledinhomepagemorestandardized.ThewritingqualityofMedicalrecordhomepagedirectlyaffectestheaccuracyofthestatistics.Thisstudythroughtwoyears忆workpractice,byanalysistheproblemsofselectingprimarydiagnosisfromdoctorsinoncologyandsummarizesasetofmethodstograduallyimprovephysiciansskillsinselectinghospitaldis鄄chargediagnosisbyusingelectronicmedicalrecordandthequalityofelectronicmedicalrecord.[Keywords]Frontsheetofelectronicmedicalrecords;Pageincancerpatients;Dischargediagnosis;Countermeasure173ChaoXing窑医疗管理窑中国当代医药2015年10月第22卷第29期CHINAMODERNMEDICINEVol.22No.29October2015致使部分病案首页出院诊断与实际情况并不相符遥于由于我国肿瘤疾病的发病率升高袁导致了临床医师的工作量日益繁重袁所以他们不可能完全掌握ICD原则遥盂术后诊断书写不规范袁没有参照ICD的编码原则书写[3]遥榆由于术后病理结果传送缓慢袁临床医生未能及时修改诊断袁仍然按患者入院时的诊断填写袁导致病案首页出院诊断发生错误遥虞将野恶性肿瘤个人史冶填写为主要诊断遥2肿瘤科医师选取出院诊断需要了解的基本情况淤不但要分清本次住院是首次医疗还是二次医疗袁还要分清二次医疗中进行的是何种治疗遥于在住院病历的现病史中必须记录之前在外院治疗袁还是曾经在我院治疗过袁以便于病案室疾病分类工作人员核对诊断袁确保其核对诊断的准确性遥盂要明确是原发肿瘤尧继发肿瘤还是复发肿瘤遥榆临床上平时称野转移癌冶的袁转换成野继发恶性肿瘤冶袁如野肝转移癌冶袁应输入野肝继发恶性肿瘤冶遥虞出院诊断的选取方法是按诊断的首拼字母输入遥愚每一份病理报告包括了病理医师对疾病诊断的有用信息袁是肿瘤诊断最可靠的定性诊断依据袁当最后临床诊断与病理推测诊断不一致时袁临床医生要参照病理报告进行临床诊断[4]遥如果需要等待常规病理报告或者免疫组化结果袁医生应该及时催要相应报告单袁根据最后的病理报告修正和完善临床诊断遥舆肿瘤科医生日常工作遇到诊断上的问题袁要及时联系病案室的编码员袁以便及时校对补充编码袁方便临床使用遥3肿瘤科医师选取出院诊断需要了解的分类特点淤在ICD-10中袁肿瘤的编码方法不同于一般疾病袁除了部位编码之外袁还要有一个形态学编码袁形态学编码是指肿瘤细胞的结构和形态遥因此描述一个恶性肿瘤必须以C码作为主要编码袁同时还要有一个M码作附加码袁缺一不可[5]遥这个M码在电子病案首页中就填在附属诊断上袁也就是说附属诊断上只能填肿瘤的形态码M袁其他内容一律不准填到这里遥于如果原发肿瘤第一次就医尧第一次复发和最后一次死亡的患者袁就按原发部位肿瘤编码遥盂恶性肿瘤患者后续医疗信息多数使用Z编码进行疾病分类遥榆ICD-10中对于动态未定肿瘤和性质未特指渊性质未肯定冤的说明[6]院例如动态未定肿瘤渊交界恶性冤袁即肿瘤处于良恶性之间的袁应该用编码M80000/1曰而性质未特指渊性质未肯定冤袁即肿物不做病理检查袁临床诊断为肿瘤的应该用编码M80001/1遥4实例应用分析例1首次入住我院渊包括之前在外院已做过手术的患者冤袁排除继发性肿瘤的袁都按原发肿瘤处理袁如肺癌渊病理是腺癌冤袁应该是编码C34.900M81400/3遥例2首次入住我院袁恶性肿瘤伴有转移的袁具体如院淤肺癌伴有肝转移渊病理是鳞状细胞癌冤袁应该是编码C34.900M80700/3袁C78.700M80700/6遥于肺癌伴肺门尧纵隔淋巴结转移渊病理是鳞状细胞癌冤袁应该是编码C34.900M80700/3袁C77.102M80700/6袁C77.103M80700//6遥盂肺癌伴有肝尧骨尧肾上腺转移渊病理是腺癌冤袁应该是编码C34.900M81400/3曰全身性广泛继发恶性肿瘤袁应该是编码C80.x03M81400/6曰肝继发恶性肿瘤袁应该是编码C78.700M81400/6曰骨继发恶性肿瘤袁应该是编码C759.500M81400/6曰肾上腺继发恶性肿瘤袁应该是编码C79.700M81400/6遥例3恶性肿瘤患者治疗后最后死亡的袁按原发癌编码袁如肺癌渊病理是腺癌冤袁应该是编码C34.900M81400/3遥例4恶性肿瘤患者术后第一次复发的袁按原发性肿瘤编码袁如乳腺癌术后复发渊病理是浸润性导管癌冤袁应该是编码C50.900M85000/3遥其中复发癌是指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤遥例5明确为继发性肿瘤袁但原发部位不明袁选继发肿瘤为主要编码袁如颈部继发性恶性肿瘤渊未做病理冤袁应该是编码C79.834M80000/6遥例6特指不明确部位的恶性肿瘤渊TZBMQB鄄WDEXZL冤袁如C76.700M80000/3遥例7恶性肿瘤患者非第一次入院袁本次入院后给予放疗治疗的袁就应选择恶性肿瘤放疗袁在编码Z51.000~Z51.003中选[7]袁如鼻咽癌放射治疗袁应该是编码Z51.003遥其中Z51.000~Z51.003是恶性肿瘤患者反复住院医疗分类使用频率较高的编码遥例8恶性肿瘤患者非第一次入院袁本次入院后给予化疗治疗的袁就应选择恶性肿瘤化疗袁在编码Z51.100~Z51.103中选袁如肺癌术后化疗袁应该是编码Z51.102遥其中Z51.100~Z51.103是恶性肿瘤患者反复住院医疗分类使用频率较高的编码遥例9恶性肿瘤患者非第一次入院袁本次住院同时给予放尧化疗治疗的袁两个诊断都要写上袁选取其中一个为主要诊断袁如肺癌术后放疗袁应该是编码Z51.002渊作为主要诊断冤曰肺癌术后化疗袁则应该是编码Z51.102遥174ChaoXing中国当代医药2015年10月第22卷第29期CHINAMODERNMEDICINEVol.22No.29October2015窑医疗管理窑例10编码Z51.800-Z51.805特指医疗照顾袁即肿瘤患者为了提高生活质量而作的一些支持疗法或对症治疗袁如中药尧增强免疫力尧内分泌治疗等曰乳腺癌术后内分泌治疗袁应该是编码Z51.804遥例11恶性肿瘤患者多次入院袁若在常规的放尧化疗过程中袁患者出现了严重的并发症袁就应选择本次医疗事件中袁健康危险最严重尧花费医疗精力最多尧住院时间长的疾病为主要诊断[8]袁如放射性肺炎袁应该是编码J70.001曰放射性脑病应该是编码G93.802曰化疗引起的白细胞减少袁应该是编码D70.x02遥例12编码Z08.000耀Z08.900是恶性肿瘤治疗后的随诊检查袁即患者经过一段时间的治疗后袁病情得到了很好的控制袁不需要再行后续治疗袁此次住院只进行一些化验室尧PET-CT等各项肿瘤指标的检查袁了解目前自身的身体状况[9]袁如恶性肿瘤化学治疗后随诊检查袁应该是编码Z08.200遥例13编码Z54.100和Z54.200指放化疗的恢复期袁即患者在外地医疗机构完成放化疗过程后回当地医院继续住院恢复袁如放疗后恢复期袁应该是编码Z54.100遥例14肿瘤已经得到治疗后袁本次就医仅为预防性医疗袁处理残留状态袁确保病情不再复发袁或者预防复发的医疗袁如乳腺癌患者手术根治后再行卵巢摘除术渊与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术冤袁应编码Z40.000遥例15编