急性恶性心律失常的识别与处理

急性恶性心律失常的识别与与处理河南省人民医院楚英杰„缓慢性心律失常缓慢性律失常„快速性心律失常„室上性快速性心律失常室性快速性律失常„室性快速性心律失常„室速室速„室颤、室扑主要内容„导言诊断„诊断治疗„治疗„病例分享„病例分享第一篇:导言第一篇:导言定义„室性心动过速：发生于希氏束分叉以下的快速希氏束分叉以下的快速心律失常„频率过100次/分„连续3个或以上(自发)„连续6个或以上(诱发)()分类„按基础心脏病有无分类继发性室速„继发性室速„冠心病（急、慢性心肌梗塞）„心力衰竭„心力衰竭„心肌病（扩张型、肥厚型、右室发育不良型等）„瓣膜病长短间期综合征„长、短QT间期综合征„Brugada综合征„Ⅲ度AVB„Ⅲ度AVB„其它：先天性心脏病、高血压性心脏病等„特发性室速分类„按心电图特征分类„按心电图特征分类„单形性室速„多形性室速„尖端扭转性室速双向性室速„双向性室速单形性室速单形性室速心电图上QRS波群一致多形性室速多形性室速心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整尖端扭转型室速尖端扭转型室速1QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象3.多有QT间期延长双向性室速电学基质不稳定的心电图特征„T波电交替波交替„J波与J波电交替„Brugada波„长、短QT间期长短周期象„长短周期现象AMI-ECG图形特征新见：J波AMI-ECG：QT间期缩短AMI-ECG：QT间期缩短第二篇诊断第二篇:诊断宽QRS波心动过速ECG鉴别要点1.室房分离2室性融合波室上性夺获2.室性融合波、室上性夺获3.QRS波（负向）同向性4QRS波时限4.QRS波时限5.无人区电轴、avR导联直立5.无人区电轴、avR导联直立6.Vi/Vt7.QRS波形态Q8.食道导联9.确实搞不清楚…室房分离室上性夺获和室性融和波室房分离、室上性夺获和室性融和波胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性QRS波时限大于200ms，绝大多数为VTRRR间期期规规整性危险分层„基础心脏病的相关情况有或无若有轻重程度如何„有或无，若有，轻重程度如何„可否治疗、逆转„心功能状况(EF值、心胸比)„心功能状况(EF值、心胸比)„心律失常的相关情况„血流动力学稳定与否流动力学稳定与否„蜕变为室颤的概率大小„对药物的反应如何„频率、形态危险分层z目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、z目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、AMI伴发室早时的危险分层有实用价值z对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层z对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层缺乏共识z对正常人的室早没有预测价值z对正常人的室早没有预测价值z不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早z不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。猝死相关的五型快速性心律失常„心室率230次/分的持续性单型性室速„心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和/或室颤趋势者室颤趋势者„室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血压者多形性（包括尖端扭转型）室速„多形性（包括尖端扭转型）室速„室扑/室颤室扑/室颤室性心律失常危险度评估„良性室性心律失常——缓解症状；心理疏导或药物无器质性心脏病的室早„无器质性心脏病的室早„短阵室速特发性室速„特发性室速。„有预后意义的室性心律失常——改善预后；病因和基础心脏病的治疗治疗„器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。„恶性或致命性室性心律失常——降低死亡率；ICD„无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成„特发性室颤第三篇治疗第三篇:治疗治疗：基本原则„复律„药物„电复律„病因治疗诱因祛除„诱因祛除„先后顺序、孰重孰轻：个体化复律„抗心律失常药物„胺碘酮„异丙肾上腺素„异丙肾上腺素„美托洛尔利多卡因„利多卡因„经胸电复律胺碘酮„胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，„胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。„临床价值已为指南确立、为医生接受„临床价值已为指南确立、为医生接受（畏惧—接受—偷懒—合理应用）应用剂量和方法在指南中也有明确建议„应用剂量和方法在指南中也有明确建议„如何最大获益、减少风险仍是关注热点异丙肾上腺素z增快心率,缩短心室复极时间z适用于获得性ＱＴ延长综合征心动过缓所致尖z适用于获得性ＱＴ延长综合征、心动过缓所致尖端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者z但可能使部分室速恶化为室颤但可能使部分室速恶化为室颤z用法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在较高水平双刃剑：正确使用—一剑封喉双刃剑：正确使用剑封喉错误使用—火上浇油美托洛尔广谱抗心律失常药z三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力z抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用z抑制交感激活，治疗交感风暴z提高室颤阈值50％～90％，降低猝死率z提高室颤阈值50％90％，降低猝死率关键时不可或缺关键时不可或缺利多卡因适应证：室性快速性心律失常用法及特点：（1）每次用剂量50mg～100mg（2）快速推注：反复给3～5次维持剂量1mg～4mg/min（3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。（3）起效时间20s，维持20min，每5min可给次。老树开新花复律：经胸电复律„室颤、血流动力学不稳定的持续室颤、血流动力学不稳定的持续性多形性室速应迅速非同步电复律性单性室痛肺„持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿低血压应尽早同步电复律水肿、低血压应尽早同步电复律祛除诱因„电解质紊乱、酸碱平衡失调„心功能不全！！！„药物抗心律失常药物致心律失常作用„抗心律失常药物致心律失常作用„洋地黄中毒„其它药物治疗病因„心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发生和维持有关的、可逆性病因，比如„心衰！！！„心衰！！！„急性闭塞的冠脉血管缓慢性心律失常„缓慢性心律失常„中毒„其它第四篇:病例分享第四篇:病例分享病例一药酒中毒药酒中毒一般情况„2009年5月1日，五位村民同饮一瓶药酒被紧急送往我院急救中心急送往我院急救中心„其中两位患者在120急救车上发生了多次室颤，经急救医生进行反复电除颤才得以坚持颤，经急救医生进行反复电除颤才得以坚持到医院。入院后又反复发生了数十次的室速、室颤，„入院后又反复发生了数十次的室速、室颤，反复电除颤达三十余次。抢救期间足量应用可达龙、利多卡因等抗心律失常药仍有室速、可达龙、利多卡因等抗心律失常药仍有室速、室颤发生，最后联合应用阿托品、β-受体阻滞剂、补钾、补镁后心动过速再无发作。阻滞剂、补钾、补镁后心动过速再无发作。概要„药酒中毒（乌头碱中毒）„反复室速、室颤、阿斯发作、及时电复律而幸存„结论：应用包括胺碘酮在内的多种AAD均不能控制恶性心律失常的发生，真正的有效药物是阿托品。„乌头碱主要作用于心肌，并兴奋迷走神经中枢，致心律失常发生。枢，致心律失常发生。病例二Brugada综合征Brugada综合征一般情况„患者，男，49岁„主诉：间断胸闷心悸3月，突发晕厥3次„患者3月来无明显诱因出现胸闷，心悸，„患者3月来无明显诱因出现胸闷，心悸，未予特殊处理，1天前突发意识丧失，数分钟后恢复意识，急诊至我院抢救间并分钟后恢复意识，急诊至我院抢救间并再次出现2次意识丧失，心电监护示为室颤，给予电除颤后恢复窦律。颤，给予电除颤后恢复窦律。„既往体健，否认类似家族病史。概要„诊断：Brugada综合征诊断：Brugada综合征„ICD是唯一证实有效的治疗方法禁忌用Ic类抗心律失常药„禁忌用Ic类抗心律失常药„胺碘酮和β受体阻滞剂无保护作用胺碘酮和β受体阻滞剂无保护作用病例三ＡＭＩ并ＶＦ：交感风暴ＡＭＩ并ＶＦ：交感风暴一般情况„患者，男，52岁，以“心前区闷痛小时”为主诉入院„以“心前区闷痛1小时”为主诉入院2008年3月24日晚上8时许因情绪激动出现心前区闷痛，持续性压榨样，向左肩、颈部放射，含化速效救心丸不缓解。呼120接诊。途中意识丧失，心电监护示室颤，立即给予电除颤后神志转清，给予胺碘酮治疗。„有高血压病、冠心病史抢救间再次室颤后心电图四大变化：基本节律变为房颤缺血性J波消失；缺血性J波消失；压低ST段恢复出现室性早搏分析概要„胸痛、120接诊、途中阿斯、电复律、幸存„诊断AMI„尽管应用了胺碘酮，仍反复ＶＦ，但电复律„尽管应用了胺碘酮，仍反复ＶＦ，但电复律有效；给予以下治疗后达成满意疗效„β-受体阻滞剂„β-受体阻滞剂„镇静为什么室颤反复发生？为什么室颤反复发生？为什么平素有效的药物此时无效？为什么平素有效的药物此时无效？几乎所有的医生都会认为：几乎所有的医生都会认为：„患者的基础心脏病太重„患者的心律失常太严重交感风暴定义定义„24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为交感风暴交感风暴的临床特点„室速和室颤反复发作，发作间隔时间有逐渐缩短的趋„室速和室颤反复发作，发作间隔时间有逐渐缩短的趋势，室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势。„平素可能有效的抗心律失常药，包括一些被称为“化学除颤”的药物，如胺碘酮等可能无效或疗效不佳。胺碘酮+βBs+镇静治疗是最有效的方法„胺碘酮+β-Bs+镇静治疗是最有效的方法„缺血相关的反复VT:血管重建术极其重要病例四先天性长Q-T间期综合征先天性长Q-T间期综合征一般情况„女，21岁，学生以“发作性意识丧失26小时”为代主诉入院„以“发作性意识丧失26小时”为代主诉入院2008年8月31日上午8时许因情绪激动出现晕倒，呼之不应，小便失禁，四肢抽搐，家人立即给予胸外按之不应，小便失禁，四肢抽搐，家人立即给予胸外按压，并急呼120，4-5分钟后120赶到给予胸外电除颤后意识恢复。既往史：1年前曾经发生过类似情况，在外院诊断为„既往史：1年前曾经发生过类似情况，在外院诊断为“先天性长Q-T综合征”，给予倍它乐克50mgBid口服。2008年8月30日（发病前一天）患者漏服一次，服。2008年8月30日（发病前一天）患者漏服一次，发病当日漏服一次。„血钾：2.7mmol/L一般情况„患者于9月1日下午6点左右频繁出现持续性/短阵室性心动过速、间断出现室早二联律，患者阵室性心动过速、间断出现室早二联律，患者烦躁多动.1.加强补钾补镁1.加强补钾补镁2.静推美托洛尔，在血压心率允许情况下应用至15mg。用至15mg。3.加强镇静，静推咪达唑仑10mg后患者入睡，一晚未再次发作室速，偶有室早发生。心电监护（200809011812）心电监护（2008-09-0118：12）概要„先天性长Q-T间期综合征先天性长Q-T间期综合征„阿斯发作、及时电复律而幸存患者极度焦虑、恐惧„患者极度焦虑、恐惧„每次发作均与月经周期有关„尖端扭转型室速+室颤反复发作„交感风暴：镇静、β-受体阻滞剂„交感风暴：镇静、β-受体阻滞剂„胺碘酮是禁忌病例五获得性长Q-T间期综合征获得性长Q-T间期综合征一般情况„患者，女，53岁„“发作性晕厥8小时”为代主诉入院。8小时前站立说话时突然出现黑朦、头晕，小时前站立说话时突然出现黑朦、头晕，蹲下时出现意识丧失，口唇发绀，肢体抽动，小便失禁。约数秒后恢复。当地抽动，小便失禁。约数秒后恢复。当地行心电图示高度房室传导阻滞并QT间期延长，转诊。延长，转诊。„2年前有晕厥病史。长短周期现象长短周期现象线X线概要„房室传导阻滞并Q-T间期延长„频发室性早搏构成长短周期现象而反复诱发尖„频发室性早搏构成长短周期现象而反复诱发尖端扭转性室速„多次阿斯发作，或自行终止或电复律而终止„多次阿斯发作，或自行终止或电复律而终止„分析异丙肾上腺素、阿托品„异丙肾上腺素、阿托品„永久性或临时性快速起搏抗心律失常药物：胺碘酮？„抗心律失常药物：胺碘酮？病例六特发性室速特发性室速一般情况„患者，男，21岁患者，男，21岁„主诉：间断胸闷心悸1年患者1年来无明显诱因出现胸闷，心悸。„患者1年来无明显诱因出现胸闷，心悸。曾在当地医院做心电图提示室速。„既往体健，否认类似家族病史。概要„绝大多数预后良好药物治