4根尖周病临床表现及诊断4

第五章牙髓病和根尖周病第四节根尖周病的临床表现及诊断根尖周病的临床表现及诊断【概述】一、定义：根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。【病因】物理因素1.急性创伤2.咬合创伤3.根管器械超出根尖孔4.根充超填免疫因素1.根管内的细菌和毒素2.坏死牙髓及分解产物3.变性牙髓4.根管治疗药物【临床分类】急性根尖周炎1、浆液性2、化脓性根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿慢性根尖周炎根尖周肉芽肿根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎各类型根尖周病的相互关系急性根尖周炎急性根尖周炎（acuteperiapicalperiodontitis)是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。一、急性浆液性根尖周炎【临床病理】根尖周组织血管扩张、充血，血浆渗出以血浆为主，局部组织呈现水肿，多形核白细胞浸润，此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。【临床表现】（一）症状1、主要为患牙咬合痛。持续性，自发痛。2、咬合痛，但咬紧患牙舒服、痛缓解。3、患牙有浮起感。（二）检查1、患牙有硬组织缺损或充填物，深牙周袋。2、牙冠变色，牙髓活力测定无反应。3、叩痛（＋）～（＋＋），扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。4、患牙可有Ⅰ度松动。5、X线示根尖周无异常。【诊断要点】1.有咬合痛，患牙有浮起感，但咬紧患牙稍感舒服。2.有自发性、持续性钝痛，能定位。3.叩痛，扪诊根尖疼痛。4.牙髓活力无或迟钝。二、急性化脓性根尖周炎【临床病理】（一）由浆液期或慢性根尖周炎发展而来。（二）镜下：根尖部的牙周膜有大量的白细胞浸润，以多核白细胞为主。细胞坏死后溶解、液化形成脓肿，以化脓为主。脓液逐渐集聚向组织周围扩散到组织薄弱环节中排出。（三）化脓的发展阶段（四）排脓方式1、通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、皮肤排出2、通过根尖孔根管冠部排出3、通过牙周膜或牙周袋排出【临床表现】急性化脓性根尖周炎在临床上分别表现为具有各自特点的三个阶段。根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿分述如下1、根尖脓肿（1）症状：自发性剧痛、持续性跳痛，有伸长感，咬合疼痛，不敢对合，可指出病牙。（2）检查：叩痛明显；患牙松动Ⅱ0；根尖部潮红，无明显脓胀；扪诊感轻微疼痛。相应的淋巴结肿大及压痛。2、骨膜下脓肿（1）症状：剧烈的持续性、搏动性跳痛；疼痛达最高峰。患牙浮起伸长，极度松动；伴有发热等全身症状。（2）检查：患者痛苦面容，精神疲惫;患牙松动Ⅲ0以上，叩痛（+++）,根尖粘膜红肿深部有波动感；严重的病例可在相应部位出现蜂窝织炎。3、粘膜下脓肿（1）症状：病人疼痛症状减轻，全身症状缓解。（2）检查：患牙叩痛（+）---（++）根尖脓肿局限，可呈半球形，触为明显波动感，脓肿表面易破溃。【诊断要点】1、根据各阶段的临床特征。2、慢性根尖周炎急性发作，X示有骨质破坏，急性的无骨质破坏。【鉴别诊断】1、急性牙髓炎：①自发痛的特点②牙齿松动与否③牙髓活力测验④X线片检查2、急性牙周脓肿牙周脓肿根尖周脓肿慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronicperiapicalperiodontitis)是指根管内长期有感染及病原刺激物的存在，根尖周组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。慢性根尖周炎病变类型根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎【临床病理】1、根尖肉芽肿根尖部的牙槽骨吸收，被吸收的部分牙周膜在髓腔局部形成增生性的肉芽组织团块，称为根尖肉芽肿。肉芽组织内有大量慢性炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和成纤维细胞，少量中性白细胞和吞噬细胞，有毛细血管增生，外层有纤维结缔组织包绕形成肉芽肿。镜下：呈条索状或团块状，来自牙周上皮余留。2、慢性根尖周脓肿当肉芽组织不断发展，血运难以抵达中心部，肉芽组织中心坏死、液化，造成骨质破坏区充满炎症脓液潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿（慢性牙槽脓肿）。因缺乏纤维被膜，根尖部的脓液可穿通骨壁和软组织，形成内衬上皮细胞的窦道称为有窦型慢性根尖周脓肿，无窦道形成则为无窦型慢性根尖周脓肿。3、根尖周囊肿根尖部肉芽组织内含发育期间遗留下的牙周上皮剩余，慢性炎症刺激可使其增殖为上皮团，较大上皮团中心因缺乏营养发生退行性变，甚至坏死、液化，形成囊腔。囊腔渗透压增高，周围组织液渗入形成囊液，囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿。囊肿组成：囊壁、囊腔、囊液。囊液呈黄色透明，含有胆固醇结晶。4、根尖周致密性骨炎当根尖周组织在受到长期轻微、缓和的刺激，而患者的机体抵抗力又很强时，根尖部的牙槽骨并不发生吸收性破坏，反而表现为骨质的增殖，形成围绕根尖周围的一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这种情况实际上是一种防御反应，因在增生的骨小梁间有少量慢性炎症细胞分布，故称之为根尖周致密性骨炎，或慢性局限硬化性骨髓炎【临床表现】1、根尖肉芽肿（1）有牙髓炎痛及反复肿痛史。（2）无明显自觉症状。（3）有轻度咬合不适。（4）牙冠变色或根尖处有出脓史。（5）牙髓活力丧失，测定无反应或迟钝。（6）X示根尖有圆形或椭圆形阴影，边界清楚，直径不超过1cm。2、根尖周脓肿（1）症状与根尖肉芽肿相似。（2）X示根尖有阴影呈云雾状，边界较模糊。3、根尖周囊肿（1）小囊肿与根尖肉芽肿相似。（2）大囊肿在相应部位触有乒乓球样感，无红肿、疼痛。较大囊肿可使面部畸形。（3）X线根尖有圆形阴影，边界清楚，周围有白线反应。（4）根尖囊肿与造釉细胞病和颌骨囊肿鉴别是检查牙髓活力及X线片。X片4、慢性致密性骨炎临床表现X线片下根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无投射区，多在年轻人的下颌后牙发现【诊断要点】1、自觉症状不明显，可出现牙龈脓包。2、牙髓探诊无反应，牙髓活力测验无反应。3、叩诊不适。4、有窦型慢性根尖周炎可见根尖部牙龈表面有窦道开口。5、X线示根尖部骨质破坏影像是确诊的关键依据。本节小结1、急性根尖周炎的临床表现（1）自发性、持续性痛。（2）患牙浮起、伸长、咬痛。（3）患者可有发热、头痛等全身症状。（4）病牙可定位。（5）患牙根尖部红肿、扪痛、叩痛、松动。（6）相应部位红肿、淋巴结肿大压痛。（7）牙髓活力测定无反应或迟钝。（8）X线绝大多数无异常。但慢性根尖炎急性发作，X示根尖部有病变阴影。2、慢性根尖周炎的临床表现（1）无明显自觉症状，患牙可有咬合不适感。（2）有反复肿痛史和治疗史。（3）牙冠变色，失去光泽。（4）有时好时坏的瘘管形成。（5）牙髓活力测定无反应。（6）X线示根尖部有病变存在，这是该病的主要诊断标准。3、根尖周组织病变特点（1）基本上呈炎症反应。（2）多数根尖周病变是由牙髓病变继发而来。（3）炎症可向周围组织扩散。（4）慢性炎症可发生骨组织吸收。