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合理使用ESA治疗肾性贫血四川省人民医院肾内科王莉CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA纠正肾性贫血合适的目标值保持血红蛋白靶浓度稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂主要内容肾性贫血时ESA合理使用CKD普遍存在贫血,且随着肾功进展患病率逐渐增加非透析CKD患者的贫血患病率约50%。且随着肾功能的衰竭,贫血患病率逐渐增加,CKD5期的患者可达到98.29%。010203040506070809010012345贫血患病率（%）CKD分期1.LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132.2.林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-56522%36.96%45.4%85.11%98.29%PrevalenceofanaemiainCKDincreasessharplyafterstage4(GFR30)inKEEPstudyMcFarlaneSIetal.AmJKidneyDis2008;51(Suppl2):S46–55CKDstagePrevalenceofanaemia(%)WHOK/DOQIStage1Stage2Stage3Stage4Stage501020304050607080KEEP,KidneyEarlyEvaluationProgram.K/DOQI,KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative;WHO,WorldHealthOrganizationTREATStudy贫血影响CKD患者的预后死亡的相对风险住院的相对风险101010-10.910-10.911-11.911-11.91212N=(1671)(947)(763)(639)(1564)(911)(736)(632)入组时的血红蛋白(g/dl)1.41.21.00.80.61.221.0210.91.291.111.06P=0.06P=0.84参考P=0.45P0.001P=0.14参考P=0.44Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19:108-120HB每升高1g/dl,总体相对风险=0.95(p=0.01)HB每升高1g/dl,总体相对风险=0.94(p=0.01)6贫血增加CKD患者心血管风险•透析治疗中Hb每降低1g/dL1–患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%–患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%–患者死亡的风险增高14%1.Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.01020304050LVHCHF死亡Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA合理的肾性贫血目标值保持血红蛋白靶浓度稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂主要内容肾性贫血时ESA合理使用肾科医生随访1-3个月,19%肾科医生随访4-6个月,14%肾科医生随访7-12个月,14%开始透析治疗前接受肾科医生随访超过1年,13%未接受过透析前治疗/开始急诊透析治疗,40%透析前接受EPO类药物的平均疗程为5.2个月。Source:TreatmentTrendsChina,BioTrends(Sep2010)BioTrends公司是国际性市场研究公司,该公司调查数据质量可靠,可供期刊引用5EU=17%透前CKD患者接受随访/EPO治疗过晚参与访问肾科医生数:150人,来源于中国北上广等10城市4%6%10%22%28%18%13%0%10%20%30%40%11'10-11''9-10''8-9''7-8''6-7'6Source:IMSpatientsurvey,IMSanalysis2010开始EPO治疗时的Hb水平g/dL调查患者人数:558名,覆盖全国12个城市,血透/腹透/未透析患者,不存在显差约60%患者开始EPO治疗时Hb＜8g/dL透前CKD患者接受随访/EPO治疗过晚11.3%30.5%22.2%18.6%17.5%0%20%40%60%80%100%88-1010-1111-1212肾性贫血治疗中Hb达标率低上海市Hb在目标范围内患者仅18.6%Hb（10-12g/dl）：40.8%欧盟血液透析患者的Hb水平2010ShanghaiDialysisRegistryReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–97011.3%22.0%62.0%22.0%0%20%40%60%80%100%81010-12121.2010ShanghaiDialysisRegistryReport2.ThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4,961–970EPO-a的平均剂量（IU/W）平均体重（kg）Hb平均水平（g/dl）839972890200040006000800010000上海欧盟10.311051015上海欧盟6066050100上海欧盟EPO治疗:体重较低-剂量较高-Hb水平较低铁剂问题?透析质量？炎症？EPO质量？12中国患者IV铁剂运用8%低于欧洲患者组别口服铁剂IV铁剂ESRD患者17.41%7.19%血液透析患者15.04%7.37%腹膜透析患者28.466.34%7.37%0%20%40%60%80%100%HD上海患者的铁剂治疗情况1欧洲DOPPS研究IV铁剂治疗情况*22010ShanghaiDialysisRegistryReportFrancescoLocatelli,etal.NephrolDialTransplant(2004)19:121–132.*DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究60%0%20%40%60%80%100%HDIV铁剂IV铁剂口服铁剂血透患者Hb的变异状况HbSDShanghai2.49UK1.33Spain1.38Japan1.26•ShanghaiRenalRegistrySystem2011annualdatareport•PisoniRL,etal.AmJKidneyDis.2011;57(2):266-75.•AkizawaT,etal.NephrolDialTransplant.2008;23(11):3643-53.个体患者中Hb水平的非生理性震荡或周期性波动这种震荡的特点是，Hb水平在8周内以离平衡点1.5g/dL的幅度波动1414怎样增强医生对指南的遵从？如何加强透析质控和患者管理?需要中国的循证研究：中国人肾性贫血治疗的时机?中国人肾性贫血合适目标值?ESA剂量，用药频度？影响血红蛋白稳定性的因素?铁剂应用方法，剂量，付反应?需要解决的问题CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA纠正肾性贫血合适的目标值保持血红蛋白靶浓度稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂主要内容肾性贫血时ESA合理使用ESA对贫血干预性研究看国际指南Hb目标值变化？美国正常红细胞压积试验1233合并充血性心衰或缺血性心脏病,随访29月,分正常Hct组(42%)和低Hct组(30%).终点:死亡或首次非致命性心梗时间正常目标值ESA使用量是低目标值3倍RR=1.3结果:正常Hct组较低Hct组有更高终点事件的风险,在血透患者不推荐Hct达42%BesarabA,etal.NEnglJMed.1998;339(9):584-90.复合终点事件:高Hb组125次（17.5%）低Hb组97次（13.5%）HR:1.34p=0.03SinghAK,NEnglJMed.2006;355(20):2085-98.CHOIR研究：一项开放标签的随机研究1432名未透析CKD,随访16月,复合终点:死亡+心梗+充血性心衰+卒中结果:早期完全纠正贫血组并没有降低心血管事件的发生率DrüekeTB,etal.NEnglJMed.2006;355(20):2071-84.CREATE研究纠正CKD患者贫血的临床研究纳入603名CKD3-4期患者,随访3年.终点:第一次心血管事件早治疗组：Hgb11~12.5g/dl给予EPO治疗目标值13-15g/dl晚治疗组：Hgb＜10.5g/dl给予EPO治疗目标值10.5-11.5g/dl主要终点：死亡/复合心血管事件或死亡/终末期肾脏疾病HR1.05P=0.41HR1.06P=0.29PfefferMA,etal.NEnglJMed.2009;361(21):2019-32.TREAT研究一项随机双盲安慰剂的对照研究纳人:4038名2DM+CKD+贫血,治疗组：用达依泊汀α,安慰剂组仅在Hgb＜9g/dl时用促红素,随访29.1月.1、致命和非致命的卒中发生率在治疗组明显增加2、在有恶性肿瘤病史的患者中，在治疗组因癌症死亡人数多于对照组PfefferMA,etal.NEnglJMed.2009;361(21):2019-32.TREAT研究不良事件的比较有或无卒中病史患者的致死和非致死性卒中(事后分析)MalignancyinTreatDarbepoetinalfaplacebopvalueOverallCancerrelatedAEDeathattributetoCancerSubgroupAllcausemotalityDeathattributedtocancer139/2012(6.9%)39/2012(1.9%)60/188(31.9%)14/180(7.4%)130/2026(6.4%)25/2026(1.2%)37/160(23.1%)1/160(0.6%0.530.080.130.002Baselinehistoryofmalignancy(n=348)27个RCT,包括10475名患者,试验中高Hgb组平均达到目标值为130g/L.低Hgb组平均达到目标值为101g/L.分析:促红素治疗对CKD贫血患者临床预后影响.高HB组高血压/卒中/血管通路阻塞风险.较低HB组明显升高,RR值分别为1.67/1.51/1.33.AfteradjustmentformultiplevariablesthosetreatedwithESAshada30%greateroddsofstrokethanthoseuntreatedTheincreasedriskofstrokewithESAusewasmostpronouncedamongpatientswithcancerNationalVeteransAffairsdata;12,426patients生活质量输血风险经济成本心血管事件死亡卒中高血压血管栓塞▼CKD贫血治疗目标不仅是提高HB水平,避免输血.▼而是要减少并发症及死亡风险,提高患者生活质量，▼尽量避免贫血治疗的副作用，▼尽可能实现治疗收益/经济消费比例最大化.CKD贫血治疗临床目标肿瘤确定CKD患者的理想Hgb靶浓度“在工作组的意见中,无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者,选择的Hb靶目标值应在11.0~12.0g/dL范围内”“无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者,Hb靶目标值均应不超过13.0g/dL.-中强度的证据CKD患者的理想Hgb靶浓度目前基于死亡数据的证据显示，对于接受ESA治疗的CKD患者的血红蛋白靶目标水平，靶目标为9.5–11.5g/dl较13g/dl可获得更佳的预后,LocatelliF,etal.KidneyInt.2008Nov;74(10):1237-40.CKD患者的理想Hgb靶浓度影响Hgb靶浓度选择的因素影响因素可能选择的Hgb靶浓度较高的靶浓度常规的靶浓度年龄青年老年性别男性女性全职工作是否体力劳动是否慢性肾功衰/肾性贫血持续时间短长开始治疗时的Hgb浓度低非常低使用促红素治