“扶贫月捐”捐赠人申请表

“扶贫月捐”捐赠人申请表签约□变更□注销□一、捐赠人基本信息（＊为必填项）姓名＊性别＊出生日期年月日证件类型＊证件号码＊联系电话＊电子邮件通信地址＊邮编＊工作单位职务二、代理人基本信息（＊为必填项）姓名＊联系电话＊证件类型＊证件号码＊三、捐款信息（请在选定的捐赠类型后的□内打√）1、月捐□每月捐款10元起百万十万万千百十元角分2、次捐□次捐金额不限百万十万万千百十元角分捐赠人账户信息户名：账号四、公益心愿超市（请在选定的捐赠用途后的□内打√）请在《公益心愿超市》列出的公益项目中任选一类，中国扶贫基金会将参考您的选择并结合实际捐赠情况统筹安排善款使用，具体用途每年将在中国扶贫基金会网站（）予以公示。1.1阳光操场项目□1.2爱心包裹项目□1.3母婴平安项目□1.4灾难紧急救助和灾后重建□1.5孤儿救助项目□1.6溪桥工程项目□1.7小额信贷项目□1.8特困大学生、高中生资助项目□五、是否接收短信通知是□（中国扶贫基金会将免费反馈扣款信息,请确保您所留的联系电话为您的手机号码）；否□本人已认真核对以上所填内容，并已确认其真实无误；本人已阅读后附的《“扶贫月捐”捐赠人协议书》，并自愿遵守该协议的约定。捐赠人（或代理人）签字：中国扶贫基金会（签章）：中国银行股份有限公司行（签章）：年月日复核（授权）：经办人：第一联银行留存联“扶贫月捐”捐赠人申请表签约□变更□注销□一、捐赠人基本信息（＊为必填项）姓名＊性别＊出生日期年月日证件类型＊证件号码＊联系电话＊电子邮件通信地址＊邮编＊工作单位职务二、代理人基本信息（＊为必填项）姓名＊联系电话＊证件类型＊证件号码＊三、捐款信息（请在选定的捐赠类型后的□内打√）1、月捐□每月捐款10元起百万十万万千百十元角分2、次捐□次捐金额不限百万十万万千百十元角分捐赠人账户信息户名：账号四、公益心愿超市（请在选定的捐赠用途后的□内打√）请在《公益心愿超市》列出的公益项目中任选一类，中国扶贫基金会将参考您的选择并结合实际捐赠情况统筹安排善款使用，具体用途每年将在中国扶贫基金会网站（）予以公示。1.1阳光操场项目□1.2爱心包裹项目□1.3母婴平安项目□1.4灾难紧急救助和灾后重建□1.5孤儿救助项目□1.6溪桥工程项目□1.7小额信贷项目□1.8特困大学生、高中生资助项目□五、是否接收短信通知是□（中国扶贫基金会将免费反馈扣款信息,请确保您所留的联系电话为您的手机号码）；否□本人已认真核对以上所填内容，并已确认其真实无误；本人已阅读后附的《“扶贫月捐”捐赠人协议书》，并自愿遵守该协议的约定。捐赠人（或代理人）签字：中国扶贫基金会（签章）：中国银行股份有限公司行（签章）：年月日复核（授权）：经办人：第二联客户留存联“扶贫月捐”捐赠人协议书甲方：捐赠人乙方：中国扶贫基金会丙方：中国银行股份有限公司行一、重要提醒所有捐赠人均需签署此协议，并遵循本协议之相关规定。《“扶贫月捐”捐赠人申请表》（下称《申请表））与本协议共同构成一份完整的协议，用以规范甲方、乙方、丙方三方的权利义务。二、甲方的权利和义务1.可通过丙方网点向乙方捐款，进行一次性捐款（简称“次捐”，金额不限）或每月捐款（简称“月捐”，每月捐款10元起），甲方可享受中国扶贫基金会提供的相关服务。2.严格遵守中华人民共和国法律法规和乙方、丙方的相关管理规定。3.甲方可自愿成为乙方义工（乙方义工称为心基金义工，简称“心义工”），倡导身边的人参加“扶贫月捐”，传递爱的理念。4.甲方或其代理人签署《申请表》即代表甲方同意并授权丙方从其在《申请表》中指定捐款账户（下称“甲方指定账户”）将其指定捐赠款项扣划至乙方账户。三、乙方的权利和义务1.按照《基金会管理条例》规定，管好、用好善款，在规定时间内完成捐款的规划和使用，将甲方的爱心捐款及时、有效地传递给灾区同胞和其他需要帮助的人士。2.保证甲方所提交个人信息的安全保密，未征得甲方同意不得将甲方信息提供给丙方以外的单位及个人，或用于捐赠管理服务工作以外的其他事项。3.为甲方开具捐赠票据（月捐满一年后按年度向月捐捐赠人开具捐赠票据，次捐捐款累积超过100元后30个工作日内向甲方开具捐赠票据）。4.90%用于实施公益项目；10%用于心基金行政事业管理经费。四、丙方的权利和义务1.丙方作为甲方的捐款业务办理银行，有权收取甲方一次性捐款或月捐捐款（即在协议有效期内按本协议约定的月捐扣款日从甲方指定账户上按照约定金额扣划款项给乙方）。2.丙方在严格遵循国家有关法律、法规以及监管部门规定的前提下，为乙方办理“扶贫月捐”相关业务。3.如因以下原因导致丙方从甲方指定账户扣划捐款资金失败，丙方不承担任何责任：1）甲方指定账户在扣款日期余额不足；2）甲方指定账户出现司法冻结、挂失止付、销户等不正常状态；3）其他法定或协议约定导致该账户资金不能正常划转的情形。4.丙方有权核查甲方及其代理人的有效身份证件原件，有权验证甲方捐款账户的密码，甲方应予配合。五、“扶贫月捐”业务说明1.甲方应确保在《申请表》上填写的指定捐款账户账号/借记卡卡号是甲方本人在丙方开立的账户号码。乙方委托丙方根据甲方或其代理人填写的相关信息进行扣款。2.月捐代扣不收手续费。甲方填写《申请表》并签字确认后，丙方将现场代扣甲方当月月捐首笔捐款，次月起每月10日-15日为月捐扣款日，遇节假日则延迟三个工作日完成。3.丙方根据本协议约定从甲方指定账户扣款时，如甲方账户无足够款项支付此扣款，丙方将不予扣款，以后也不再补扣，直至账户余额足够支付此扣款的当月再起扣。4.甲方可于每月8日前办理“扶贫月捐”业务变更或注销；若于8日至当月末办理，则业务次月起生效。5.《申请表》内容自授权签字之日起生效，至甲方在丙方有效注销“扶贫月捐”业务时止。6.甲方可登陆丙方网站（）或乙方网站（）下载《申请表》，填写后交予丙方办理，并可查询相关信息。六、根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国公益事业捐赠法》相关条款规定，具有扶贫等社会公益性质的捐赠款项受法律保护，不可撤销。七、有任何问题可咨询中国扶贫基金会捐赠服务热线010-62655199。八、本协议一式两份，甲方、丙方各执一份，具同等法律效力，本协议书同时满足以下条件后生效：1.甲方已成功进行次捐或月捐首笔捐款；2.甲方在《申请表》上签字，乙方在该表上加盖公章，丙方在该表上加盖业务专用章。