个人健康管理档案

健康管理咨询档案联系电话：[phone]微信：15280286040姓名：性别：年龄：电话：健康管理从我做起，从现在做起！个人健康管理档案健康管理咨询档案联系电话：[phone]微信：15280286040个人健康信息调查表姓名：性别：〇男〇女年龄：岁身高：cm体重：kg移动电话：微信号：E-mail:居住区域：省市□同意接受健康回访服务血型：〇A型〇B型〇O型〇AB型〇不明婚姻：〇未婚〇已婚〇丧偶〇离婚职业类型：〇行政管理〇专业技术〇商业服务〇工人〇农民〇退休〇其他（）BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分病史□高血压□高血糖□高血脂□肥胖症□风湿□低血糖□低血压□甲状腺失调□焦虑□其他（）饮食习惯1您平均每周吃早餐的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）2您平均每周吃夜宵的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）3您目前饮食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□烫□炸□油腻其他（）4您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚其他（）运动锻炼1您平均每周的工作时间：〇10小时〇10～25小时〇25～40小时〇40～55小时〇≥55小时2您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼〇偶尔锻炼〇1～2次〇3～5次〇≥5次3您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼〇10～20分钟〇20～30分钟〇30分钟～1小时〇≥1小时4您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼〇轻度运动〇中度运动〇剧烈运动〇超负荷运动吸烟情况1您当前吸烟情况的描述：〇从不〇偶尔〇戒烟〇吸烟若“从不”则不需填下2题2平均每天吸香烟的支数是：〇5支〇5～15支〇15～25支〇25～40支〇≥40支3您总共吸烟的年数是：〇5年〇5～15年〇15～25年〇25～40年〇≥40年4平均每周被动吸烟情况：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天饮酒情况1您当前饮酒情况的描述是：〇从不〇偶尔〇戒酒〇饮酒若“从不”则不需填下3题3平均每天饮酒的两数是：〇2两〇2～4两〇4～6两〇6～8两〇≥8两折算成白酒女性1有没有月经不调：〇没有〇有〇痛经〇颜色不正常〇痒〇异味〇量少〇量多其他（）心理情况1您受到一些重大意外困扰：〇否〇是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等2您对自己健康状况满意度：〇很满意〇满意〇一般〇不满意〇很不满意3您感觉到自己的精神压力：〇几乎没有〇有一点〇较明显〇很大4您精神压力最主要来源于：〇健康〇经济〇情感〇工作〇社交〇其他5您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足〇一般〇不足〇严重不足注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期：年月日基本信息指数健康管理咨询档案联系电话：[phone]微信：15280286040个体调理方案记录姓名：性别：年龄:身高：腰围：调理前体重：调理后体重：身体指数BMI脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分调理前值调理后值根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案每天摄入总量：糖类量：脂肪：蛋白质：水：日期签名健康管理咨询档案联系电话：[phone]微信：15280286040根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案日期签名