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妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读22014年第17卷第7期《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》中华医学会围产学分会我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南前言3妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响：--对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；--对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险；母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。补铁可增加母体铁储存。本指南用于指导妊娠期铁缺乏（irondeficiency，ID）和IDA的诊治。4证据等级评价I证据来自至少1个高质量的随机对照试验II-1证据来自设计良好的非随机对照试验II-2证据来自设计良好的队列研究或者病例对照研究II-3证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异III基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等专家意见类别建议A证据适合推荐应用于临床预防B证据较适合推荐应用于临床预防C现有的证据间不一致D有一定证据不推荐用于临床预防E有相当证据建议不推荐用于临床预防I没有足够的证据妊娠合并贫血定义5WHO(世卫组织)推荐：妊娠期血红蛋白Hb浓度110g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。推荐1-1：妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度110g/L。贫血程度轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血Hb水平100~109g/L70~99g/L40~69g/L40g/L6储备铁转运铁红细胞铁血清铁蛋白（μg/I）100±60201010正常铁储备缺乏铁储备耗竭贫血体内铁缺乏(irondepletion，ID)缺铁性红细胞生成(irondeficienterythropoiesis，IDE)缺铁性贫血(IDA)推荐1-2：铁缺乏指血清铁蛋白浓度20μg/L。推荐1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度110g/L。妊娠铁缺乏定义临床表现7烦躁呼吸困难头晕心悸乏力面色苍白疲劳铁缺乏高危因素:曾患过贫血;多次妊娠;1年内连续妊娠;素食。高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查是否存在铁缺乏。8实验室检查血常规：IDA患者Hb，平均红细胞体积(MCV)，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)，平均红细胞血红蛋白含量(MCHC)均降低；血清铁蛋白：一种稳定糖蛋白，不受近期铁摄入影响。是妊娠期最佳的铁缺乏检验指标。建议：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白，血清铁蛋白＜20μg/L时应考虑IDA，血清铁蛋白＜30μg/L即提示铁耗尽早期，需及时治疗；9铁剂治疗实验小细胞低色素贫血患者，铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义。如果铁剂治疗2周后Hb水平升高，提示为IDA。鉴别诊断10铁剂治疗无效者，进一步检查是否存在其他原因：南方（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海）地中海贫血高发地区，应在首次产检时常规筛查地中海贫血。11推荐2-1：小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验，治疗2周后Hb升高，则提示为IDA。铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断（推荐级别Ⅰ-B）推荐2-2：铁剂治疗无效者，应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏症等情况，并转诊至上一级医疗机构(推荐级别Ⅰ-A)。推荐2-3：广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等地中海贫血高发地区，应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血指南推荐12推荐2-4：有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白推荐2-5：患血红蛋白病的孕妇，应检测血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）推荐2-6：检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增加（推荐级别Ⅱ-B）指南推荐妊娠期铁缺乏和IDA的处理-一般原则13以口服铁剂治疗为主并改善饮食，进食富含铁的食物。原则口服铁剂或·注射铁剂治疗，少量多次输注浓缩红细胞原则首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L症状改善后，可改为口服或注射铁剂治疗重度贫血者极重度贫血者铁缺乏轻、中度贫血者原则治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。妊娠期铁缺乏和IDA的处理-饮食14通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。孕妇膳食铁吸收率约为15%。血红素铁比非血红素铁更容易吸收，膳食铁中95%为非血红素铁。一些富含维生素C的食物可促进铁的吸收，而也有很多食物抑制铁的吸收。15妊娠期铁缺乏和IDA的处理-口服铁剂一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效。.为避免食物抑制铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C同时服用以增加吸收率。推荐口服铁剂16名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150mg/片150mg/片150~300mg/d富马酸亚铁200mg/片60mg/片60~120mg/次，3次/d琥珀酸亚铁100mg/片30mg/片60mg/次，3次/d硫酸亚铁300mg/片60mg/片60mg/次，3次/d硫酸亚铁控释片525mg/片100mg/片100mg/d葡萄糖酸亚铁300mg/片36mg/片36~72mg/次，3次/d蛋白琥珀酸亚铁口服溶液15ml/支40mg/支40~80mg/次，2次/d多糖铁复合物（红源达）为第一推荐用药推荐条款17推荐条款3-1所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（推荐级别Ⅰ-A）3-2一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推荐级别Ⅰ-A)3-3诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效（推荐级别Ⅰ-B）3-4治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月（推荐级别Ⅰ-A）18推荐条款推荐条款3-5非贫血孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效（推荐级别Ⅱ-B）。3-6患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白30μg/L，可予口服铁剂。3-7较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状（推荐级别Ⅰ-A）。3-8有明显贫血症状，或Hb70g/L，或妊娠满34周，或口服铁剂无效者，均应转诊至上一级医疗机构（推荐级别Ⅱ-B）。3-9不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）。注射铁剂19不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb水平。注射铁剂有一些不良反应及禁忌症。注射铁剂的用量根据下列公式计算：总注射铁剂量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)×0.24+储存铁量(mg)储存铁量=500mg推荐条款20推荐条款3-10不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂（推荐级别Ⅰ-A）3-11注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L（推荐级别Ⅰ-B）。3-12注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。输血21输注浓缩红细胞是治疗重度贫血地重要方法之一。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前备血。产科处理产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会。患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血。产后出血或产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。Hb＜100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100~200mg/d,持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~120s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险。22推荐条款23推荐条款3-13Hb70g/L，建议输注浓缩红细胞。3-14Hb在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输注浓缩红细胞；输血同时可口服或注射铁剂。3-15患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时，应采取积极措施，最大限度地减少分娩过程中失血（推荐级别Ⅱ-B）。3-16对产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查Hb。3-17对Hb100g/L的无症状产妇，在产后补充元素铁100~200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白（推荐级别Ⅰ-B）。妊娠期铁缺乏和IDA的预防筛查孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周内）检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。24妊娠期补充铁25建议血清铁蛋白＜30μg/L的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30%~50%。推荐条款26推荐条款4-1所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。4-2建议血清铁蛋白30μg/L的孕妇口服补铁。4-3不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。孕期口服铁剂的选择--红源达®商品名：红源达通用名：多糖铁复合物（PIC）胶囊化学结构：多糖碳链＋铁氧体核心糖尿病人可以服用规格：0.15g*10粒/盒国内首仿/独仿药低于原创药价格27红源达®新一代铁剂28第一代：无机二价铁硫酸亚铁（20%）游离铁离子引起的胃肠道反应；产生OH自由基对细胞有损伤；大量服用可致急性中毒第二代：有机二价铁琥珀酸亚铁（35%）游离铁离子引起的胃肠道反应；服用时有金属味；长期服用会染黑牙齿新一代：多糖铁复合物红源达（46%）无游离铁离子引起的胃肠道反应；配合性稳定，溶解性好；不会引起铁中毒。多糖铁长期使用证实比其他铁剂更安全PIC和铁（包括含铁的成人复合维生素制剂）暴露事件的结局比较a铁b（1990-1998）PIC（1990-1998）结局人数%人数%无毒性4120839.340550.0微弱毒性1406713.4617.5中度毒性24892.410.2严重毒性2400.200.0死亡420.000.0其他/未知4688844.734242.2合计104934100810100AAPCCTESS=美国毒物控制中心联合会毒物暴露监测系统；PIC=多糖铁复合物。*可能引起的毒性的暴露定义为人类暴露于一种物质,从该物质的内在毒性和剂量而言,该物质有可能造成临床毒性效应.aχ258.4,df2;p＜0.001（其他/未知类别被排除，中度、严重和死亡类别综合起来进行分析）。b数据来自AAPCCTESS公布的年度报告“根据物质和产品的一般类别进行分类的暴露事件的人口统计学模式：药物”2,5-12。1990-1998年向AAPCCTESS报告的铁产品和PIC暴露事件的结局Toxicityofpolysaccharide-ironcomplexexposuresreportedtopoisoncontrolcenters,TheAnnalsofPharmacotherapyn2000February,Volume34n165-16929红源达—妊娠期理想铁剂30安全性高•LD502800mg/kg，适合孕产妇服用不良反应极少•极少出现胃刺激或便秘，患者依从性高经济方便•1-2粒qd，3-4元/日权威推荐-多糖铁复合物31多糖铁复合物（红源达®）服用剂量32成人预防1粒（150mg，qd）治疗2粒（150mg，bid）产后防治（增加新生儿铁储备）1粒/日（150mg，qd）6岁以下儿童治疗半粒/日（75mg，qd）儿童可作为食品添加剂,预防缺铁性贫血安全性高耐受性好一天一粒经济方便安全性高耐受性好经济方便