慢性肾脏病贫血指南

KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南李林解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院Hb141312111098199719981999200020012002200320042005200620102011KDOQI1997EBPG1999CSN-Canada1999CARI2000CVDNoCVDKDOQI2001UK2002CARI2003CVDNoCVDEBPG2004KDOQI2006～2007肾性贫血治疗的临床实践指南Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl2):1-43NKF-KDOQI.AJKD2001;37(Suppl1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD2006;47(Suppl3):S11-145CARI.://csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE2006中国共识2010KDIGO2011慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血检测的频率1.1-1.2CKD患者以下情况检测Hb（未分级）无贫血贫血，未使用ESACKD1-2存在临床症状存在临床症状CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m贫血的诊断（未分级）1.3.1成人CKD患者：男性：Hb13.0g/dL女性：Hb12.0g/dL1.3.2儿童CKD患者：0.5~4.99岁：Hb11.0g/dL5~11.99岁：Hb11.5g/dL12~14岁：Hb12.0g/dL贫血的检测（未分级）1.4初始评估血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血铁剂治疗2.1.1用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）2.1.2建议没有应用ESA情况下需提升Hb浓度且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml的成人CKD贫血患者：未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m(2C)2.1.3建议需提升Hb浓度或降低ESA剂量，且TSAT≤30%+铁蛋白≤500ng/ml的贫血CKD患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3m铁剂治疗2.1.4需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据（未分级）缺铁的严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反应先前口服或静脉铁剂治疗的副作用病人主诉和费用铁剂治疗2.1.5随后的CKD患者铁剂治疗需根据（未分级）近期铁剂治疗后Hb的反应体内铁状态检测（TSTA和铁蛋白）Hb浓度ESA治疗的反应和剂量各参数的变化趋势患者的临床情况铁剂治疗铁剂治疗2.1.6铁蛋白≤100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗(1D)2.1.7已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml(1D)铁剂治疗铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚铁剂治疗TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性铁剂治疗开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避免输血初始ESA治疗可导致铁缺乏常规剂量：口服铁剂200mg元素铁/日静脉铁剂初始疗程约1g体内铁状态评估2.2.1ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。2.2.2初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。铁剂治疗的注意事项2.3初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。2.4当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。铁剂治疗注意事项任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂过量会导致抗感染能力受损铁剂治疗注意事项人体组织内铁过量与感染病程相关铁过量被认为是获得感染的危险因素之一尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血ESA初始治疗3.1推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。3.2在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。3.3CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。ESA初始治疗3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）ESA初始治疗ESA初始治疗3.4.3成人CKD5D期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量，Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治疗需要个体化。纠正重度贫血（Hb9g/dL）强有力的证据（生活质量和输血）安全性评估尚不充分仅有一个临床试验（CESG,1990）研究CKD5D血透患者不同Hb目标值严重贫血（Hb9.5-11g/dL和11g/dL）vs.安慰剂两组间生活质量无统计学差异ESA初始治疗肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致ESA的初始治疗时Hb10g/dl，仍有部分患者准备承担风险有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险ESA初始治疗ESA的维持治疗3.5总体来说，成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb＞11.5g/dl（115g/L）。3.6所有成人患者，不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL（130g/L）。ESA的维持治疗与初始治疗的推荐一致无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势ESA的维持治疗3.7.1所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险3.7.2所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。ESA的维持治疗意见声明缺乏临床试验证据受到成人临床试验结果的影响注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）ESA的剂量3.8.1推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。3.8.2推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量ESA的剂量3.8.3必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。3.8.4以下情况时需重新评估ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应ESA的剂量ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m常规初始剂量epoetin：20-50IU/Kg每周三次darbepoetin：0.45ug/Kg每周一次或0.75ug/Kg每两周一次ESA的用药方法3.9.1对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。3.10建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。ESA的用法门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射ESA的类型3.11.1推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。3.11.2建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。ESA的类型无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）管理机构开展生物仿制品的特殊登记监测频率3.12.1ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度3.12.2CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。监测频率3.12.3CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。3.12.4ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。监测频率初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整的准确性支持缩短监测间期的因素：Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者支持延长监测间期的因素：Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便ESA治疗反应低下3.13.1定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。获得性ESA反应低下3.14.1定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。3.14.2建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。ESA治疗反应低下的处理需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平的下降如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗ESA治疗反应低下相对ESA抵抗常见反应低下患者一般接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病vsESA毒性由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA辅助治疗3.16.1不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。3.16.2不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。辅助治疗雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立其他辅助制剂目前无可靠证据纯红细胞再生障碍性贫血的评估3.17.1患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度