第七章 DNA合成障碍性贫血

第七章DNA合成障碍性贫血编辑制作侯振江李红岩第七章DNA合成障碍性贫血第一节概述•DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。概念第七章DNA合成障碍性贫血一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12•维生素B12(vitamineB12）又名钴胺，是一种含钴的红色化合物。•由钴啉环、钴原子和一个核苷酸组成。•为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。•人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。第七章DNA合成障碍性贫血1.来源•维生素B12仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。•人类的维生素B12主要来自动物制品：肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。•成人每天维生素B12的需要量为2～5μg，体内的贮存量约为4～5mg，可供机体3～5年的需要，故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血•2．吸收和转运•食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢含VitB12食物VitB12+唾液的R-蛋白结合维生素B12-内因子复合体肠粘膜中的特殊受体结合进入血液盐酸、胃蛋白酶12指肠、胰蛋白酶钙、镁，pH胃壁细胞的内因子第七章DNA合成障碍性贫血影响维生素B12吸收和转运的因素维生素B12的肝肠循环胃酸及胃蛋白酶内因子内因子抗体胰腺外分泌中的胰蛋白酶影响维生素B12吸收和转运的因素一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血•维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌肉注射量成正比。•泪液、唾液及乳汁中排出少量，少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不易发生缺乏症。3．排泄一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血1．组成•叶酸(folicacid，FA)又称喋酰谷氨酸(pteroylglutamicacid)，是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。2．性质•FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越不容易水解。（二）叶酸一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血3．需要量据WHO的建议每日叶酸的需要量为：•成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女300μg，孕妇400μg。•体内FA的贮存量约为5～20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。•在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3～6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血4.分布•FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。5.合成•人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血6．吸收•食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血7．代谢•FA在肠道吸收后转变为N5-甲基四氢叶酸，经维生素B12的作用，去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式而储存。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血8.排泄•FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血(三)维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸ＤＮＡ合成VitB12影响一、维生素B12和叶酸的代谢第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、维生素B12和叶酸代谢检验（一）血清和红细胞维生素B12测定1.血清维生素B12测定常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。参考区间200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血2．尿甲基丙二酸测定维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量(0～3.5mg/24h)。二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血3．维生素B12吸收试验(Schilling试验)口服57Co标记的维生素B120.5mg，2h后肌内注射未标记的维生素B121mg，用于置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排除。收集24h尿液，测定放射性同位素活性，正常人排出量为口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素B12吸收不良。二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证实为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断，否则为肠道吸收不良。以广谱抗生素代替内因子进行试验，尿中57Co标记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（二）血清和红细胞叶酸测定1.血清和红细胞叶酸测定用微生物法和放射免疫法测定。参考区间血清叶酸：6～20ng/ml，叶酸缺乏者常低于4ng/ml；红细胞叶酸：150～600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu)排泄试验:患者口服组氨酸15～20g，收集24小时尿测定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。叶酸缺乏时，组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查(1)脱氧尿嘧啶核苷抑制试验(2)诊断性治疗二、维生素B12和叶酸代谢检验第七章DNA合成障碍性贫血第二节巨幼细胞贫血•巨幼细胞贫血（megablasticanemia,MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。概念第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血一、临床表现临床表现一般表现皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血消化系统症状出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌神经精神症状烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）神经系统症状（VitＢ12缺乏）迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调。髓外造血肝、脾肿大（少见）第七章DNA合成障碍性贫血（一）巨幼细胞贫血的病因和分类•营养性巨幼细胞贫血•恶性贫血•其他原因所致的巨幼细胞贫血一、临床表现第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血1.发病原因①摄入不足②吸收障碍③细菌、寄生虫夺取④利用障碍⑤需要增加而得不到补充一、临床表现2.分类及病因分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血第七章DNA合成障碍性贫血（二）发病机制一、临床表现第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、实验室检查实验室检查血象骨髓象细胞化学染色维生素B12检验叶酸检验其他检验第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血二、实验室检查（一）血象红细胞、Hb均减少，以RBC减少更为明显。血涂片中红细胞大小不等，形态不规则，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞、点彩红细胞，嗜多色性RBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血网织红细胞轻度增高。白细胞减少或正常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼稚粒细胞。血小板正常或减低。二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（二）骨髓象增生明显活跃或活跃。红系明显增生，以原、早幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常10％，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly小体。二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血粒细胞系统：略有增加或正常，各阶段细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼样变，以巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见。可见部分中性粒细胞分叶过多，各叶间大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞。二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血巨核细胞数量正常或减少，可见胞体过大、分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂细胞。成熟红细胞形态同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血骨髓铁染色细胞外铁、内铁增高。糖原染色原、幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。（三）细胞化学染色二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（四）VitB12检验1.血清维生素B12测定2.甲基丙二酸测定3.维生素B12吸收试验4.诊断性治疗试验二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章DNA合成障碍性贫血（五）叶酸检验1.叶酸测定2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验3.组氨酸负荷试验4.血清高半胱氨酸测定二、实验室检查第七章DNA合成障碍性贫血第七章D