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受限空间作业许可证编号：申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1.对进入受限空间危险性进行分析2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3.设备经过置换、吹扫、蒸煮4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用氧气或富氧空气的方法补充氧5.相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6.检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7.检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物8.分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒气体含量9.作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10.作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11.其他安全措施：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分第一联安全部门留存受限空间作业许可证编号：申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1.对进入受限空间危险性进行分析2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3.设备经过置换、吹扫、蒸煮4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用氧气或富氧空气的方法补充氧5.相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6.检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7.检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物8.分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒气体含量9.作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10.作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11.其他安全措施：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分第二联监护人留存受限空间作业许可证编号：申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1.对进入受限空间危险性进行分析2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3.设备经过置换、吹扫、蒸煮4.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用氧气或富氧空气的方法补充氧5.相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6.检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7.检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物8.分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒气体含量9.作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10.作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11.其他安全措施：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分第三联受限空间所在单位留存