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临床信息系统培训2014.2.19AMNISTotalSolution完整RoadMap内容详参附件-NIS_RoadMap.png护理过程护理评估模式Gordon功能性健康型态评估評值執行護理措施擬定護理措施訂定目標擬定護理診斷收集資料價值、信念應對、壓力、耐受性、生殖角色、關係自我感受、自我概念認知、感受睡眠、休息活動、運動排泄營養、代謝健康認知、健康處理11項健康功能型態之評估評估結果：有效或正向→不用處理評估結果：無效或負向→進入護理計畫處理→有效Dr.Gordon十一項功能性健康型态之特色Gordon各项评估之定义1.健康感受、健康处理型态描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。2.排泄型态描述排泄功能型态。3.营养、代谢型态描述与代谢有关的食物与液体消秏型态及局部营养供给之型态。4.活动、运动型态描述运动活动休闲以及娱乐之型态。5.睡眠、休息型态描述睡眠、休息松弛之型态。6.认知、感受型态描述知觉、感受、认知之型态。Gordon各项评估之定义7.自我感受、自我概念之型态描述自我概念、自我认知之型态。8.角色、人际关系之型态描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。9.性、生殖型态描述各人对性的态度与生殖功能。10.应对、压力、耐受型态描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等）。11.价值、信念型态描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态。Gordon评估法详解以营养与代谢型态为例—(1)kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态（卧床、轻、中、重、重度）＊理想体重公式：20-30yrs：男-62+（BH-170）×0.6女：52+（BH-158）×0.535-54yrs：男-62+（BH-166）×0.6女：52+（BH-154）×0.555yrs以上:男：62+（BH-164）×0.6女：52+（BH-152）×0.5＊理想体重百分比＝(实际体重／理想体重)×100%＊正常体重90%~110%Gordon评估法详解活动型态体重过重标准体重不足卧床2020-2530轻20-253035中303540重度354045计算kcal公式：理想体重×活动型态所需之热量(2)营养素摄取是否均衡(3)是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？Gordon评估法详解代谢方面的评估重点：(1)I/O是否平衡，有无极度口渴现象(2)有无edema或脱水现象(3)有无loss水分的途径(4)意识，定向感的程度(5)情绪状态：是否忧郁不安，淡漠等(6)肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等(7)电解质DetaGordon评估法详解电解质不平衡Na+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、顫抖、食慾不振、噁心、嘔吐、憂慮不安、淡漠、妄想、幻覺、昏迷等Na+增加—皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷K+減少—肌肉無力、軟弱、疲倦、肌肉系統障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停止、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間隔下降K+增加—類似低血鉀，可以實驗值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制Ca++減少—震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬、情緒不安定、反射過強等。Ca++增加—肌肉鬆弛、腹脹、全身疲倦、反射過低、腎結石、嚴重時可能導致高血鈣危象(嘔吐、便秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等)Gordon评估临床应用范例黄先生，50岁，台湾省南投县人，国中毕业，自家经营竹筷子工厂，已婚，育有一子二女，因儿女皆在外念书或是工作，故只与妻子同住，经济状况小康。个案的父母已经去世，父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡，母亲则是因为败血症死亡，哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务，两位女儿分别因工作及就学因素，在外租屋居住。大约一至二周会回家探望父母，在个案住院期间几乎每周都会来探视个案，给予鼓励或心理支持，家庭互动良好。个案于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器，因机器扯落之电线爆出火花，造成驾驶座起火，而使脸部、双上肢及腹部遭致2至3度烧伤，紧急入本院急诊做基本冲水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖；转入烧伤中心时身上有导尿管、鼻胃管、中心静脉导管留置，双上肢石膏固定。Gordon评估临床应用范例1.健康知觉与健康处理之型态住院前：个案平时身体相当健康，只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病，当身体不适时，会自行到诊所看病或拿药。住院后：个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤，因怀疑有呼吸道灼伤，在手术后气管内管留置，全身的伤口不舒服且活动受到限制，个案一度曾想扯掉身上的管路，经由护理人员解释其目的及重要性，情绪才渐缓和。Gordon评估临床应用范例2.营养及代谢之型态住院前：个案在家时三餐均定时定量，一餐约吃一碗饭，并没有特别偏好某样食物，但每天都会喝约半瓶的米酒，饮水量一天约2500㏄，身高180㎝体重74公斤，标准体重：62＋（180－170）×0.6＝68个案在理想体重范围。住院后：放置鼻胃管且为避免压力性溃疡，因手术后暂时禁食，依医嘱由中心静脉导管给予输液，四天后才开始灌食配方饮食900kal\day，4\20开始由口禁食少量开水，并进时软质饮食，但因一餐进食量均只有1\3，鼻胃灌食仍持续。6\24拔掉鼻胃管后，进食量增加，一餐约进食1000gm-1500gm，测量体重体重72公斤，个案全身共25﹪二至三度的烧伤伤口，且有大量渗出液。此项因烧伤伤口，进入高危险性感染的问题。Gordon评估临床应用范例3.排泄型态住院前：个案在家时一天约解一至二次成形黄软便，尿量则饮水量而异，并无血尿或尿色浑浊情形。住院后：导尿管及中心静脉导管存留，刚入院一周，因禁食且伤口散失大量水分，个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000㏄，中心静脉压一周内均维持在1-3㎝H2O，尿量一天约1500－2000㏄呈茶色有血丝及血块沉积，因卧床不动且进食量少，解便次数变为三至四天一次，需用力常感不适。此项因烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细胞外液丧失，进入现存性体液容积不足的问题。Gordon评估临床应用范例4.活动及运动之型态住院前：个案在家时都会到所经营之工厂巡视，或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳，大部份的事都是亲自处理。住院后：个案双手因石膏固定不动，且有多处的存流管留置，烧伤伤口的疼痛，进食、沐浴、翻身均需经由护理人员协助，活动能力降低。此项因伤口疼痛、身体虚弱，进入肢体活动障碍的问题。Gordon评估临床应用范例5.认知及知觉型态住院前：个案意识清楚，听、嗅、味、触觉及记忆力、计算能力皆正常。住院后：因气管内管留置，脸部因烧伤造成眼睛肿胀，耳朵则因纱布覆盖而影响听力，伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体，当气管内管拔除后，仍显躁动不安，换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状，会跟护理人员说：『每天换药、水疗真是痛的不如死了算了』。此项因换药、水疗或清创术所造成的疼痛，进入急性疼痛的问题。Gordon评估临床应用范例6.睡眠及休息型态住院前：个案在家时一天约睡六至八小时，没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡，晚上十至十一点入睡，不需借助药物睡眠不易中断，可获得充分的休息。住院后：刚开始因气管内管留置，造成不适难以入睡，显得焦虑激动，拔管后才渐有睡眠但易中断，个案主诉：『全身伤口痛到一整晚都睡不着』，夜班发现个案一天平均只睡5-6小时，白天换完药后因显疲累，会睡眠约1-2小时。Gordon评估临床应用范例7.自我知觉及自我概念之型态住院前：个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩。觉得自己是一个很负责的老板，对员工也都相当体贴。住院后：个案经过一连串的治疗，比较担心右手之复健问题怕不方便做事，对于脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心，但对自己及未来仍充满希望，并且有着许多计划，希望能在二年内会先做身体调养，之后再好好实现计划。Gordon评估临床应用范例8.角色及关系之型态住院前：个案的主要支持系统为家人及较好的邻居、朋友，平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动。住院后：个案开始时觉得自己已经活不下去了，如果不是家人及朋友的支持及鼓励，也不会撑到现在。住院期间与医护人员互动良好，可清楚表达所需，角色功能及关系互动十分完整。Gordon评估临床应用范例9.性及生殖之型态住院前：个案与妻子同住，家中三名小孩均因工作或就学住外面，于前年行结扎手术，约有五年没有性行为，也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查。住院后：妻子及子女几乎每天都会来探视，并带个案喜欢吃的食物来给他吃，并给予口头上的支持及鼓励。Gordon评估临床应用范例10.调适压力及处理型态住院前：主要压力源为工厂，当营业不顺时，会与家人探讨解决的方法，不会逃避问题，会勇于面对。住院后：主要压力源为烧伤后所带来的身心不适，及处于陌生环境失去应有的控制，个案曾说：『刚醒来时，还以为自己死了，因全身不能动也不能说话，连自己在哪里都不知道』。个案因烧伤所带来的生命威胁及环境之改变，此项评估为负向，进入焦虑的问题。Gordon评估临床应用范例11.价值及信仰之型态住院前：个案并无宗教信仰，认为人定胜天，做事靠自己重要，是个很独立的人，不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行。住院后：一度曾以为自己活不下去了，甚至无法面对烧伤所造成的伤害，经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持，对生命也有了一层新的体会。Gordon评估临床应用范例护理诊断确立1.现存性体液容积不足（6/11订定）2.焦虑（6/11订定）3.疼痛（6/12订定）4.现存性感染（6/12订定）5.肢体活动障碍（6/12订定）通过护理评估以确立病患健康问题护理计划辅助决策“高危险性创伤/跌倒”护理问题成立条件年龄区间:=65岁或=4岁意识状态:GCS:7~14分头晕/晕眩/姿位性低血压(包括Hb值偏低)Rombergtest:不正常肢体活动障碍:使用助行器或步态不稳视觉障碍:全盲、偏盲、弱视、白内障等主诉排泄情形:失禁、频尿、腹泻或需协助如厕过去一年有跌倒之经验病患管路留置(IV静脉注射&NG鼻胃管除外)使用影响视力或意识状态之药物年齡區間:=65歲或=4歲HIS病患基本数据护理计划辅助决策27意识状态:GCS:7~14分护理计划辅助决策28头晕/晕眩/姿位性低血压(包括Hb值偏低)护理计划辅助决策29[高危险性创伤/跌倒]护理问题成立条件Rombergtest:不正常护理计划辅助决策30肢体活动障碍:使用助行器或步态不稳护理计划辅助决策31视覺障碍:全盲、偏盲、弱视、白内障等主诉护理计划辅助决策护理诊断NursingDiagnosis什么是护理诊断•是一个护理人员分析资料与发现问题的过程，使护理人员能判断现存的健康状况并作决策(Arkinson&Murray1990)•是一种发现，评估，分类及评价病人护理需求的数据库（Neuman）•是护理过程的第三阶段，在此段诠释评估结果（Roy）•是护理人员根据其所受的教育和经验，有能力且被合法认定可以处理的现存的潜在的健康问题（Gordon）•护理诊断是有关个人、家庭或小区之现存或潜在的健康问题或生命发展过程中之反应所作的临床判断；提供护理人员在其权责范围内选择护理措施的基准，以达成预期成果的依据。」(NANDA)护理诊断NursingDiagnosis（一）现存性护理诊断（ActualNursingDiagnoses）（二）潜在危险性护理诊断（High-RiskNursingDiagnoses）（三）健康促进/安适性护理诊断（WellnessNursingDiagnoses）（四）综合症状之护理诊断（SyndromeNursingDiagnoses）护理诊断的种类护理诊断的基本要素即PES:一.健康问题(Problem):指个体.家庭或社区的健康问题或状态,以一个简短清楚而精确的词或句子表达出来,护理诊断名称可包括潜在性或现存性的健康问题。护理诊断的组成要素•不是症状或征象,如:Pain。•不是治