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施工现场临时设施验收记录报验申请表工程名称：编号：致：：（监理单位）我单位已完成了施工现场临时设施验收记录工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：施工现场临时设施验收记录承包单位（章）:浙江省东阳三建项目经理:日期:2009.3.1审查意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份施工现场临时设施验收记录工程名称施工许可证建设单位甲方代表施工单位项目负责人监理单位总监序号项目内容1围栏2五牌一图及宣传栏文明施工牌、消防保卫牌、安全生产牌、工程概况牌、3场地、道路已做硬化4临时房屋及职工宿舍符合要求5食堂6施工作业区与生活是否分开分开7厕所符合要求施工单位验收意见项目经理：年月日监理(建设)单位验收意见总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日质量(安全)监督机构核准意见监督员：年月日说明：1、本表一式四份；2、没有委托监理的项目、由建设单位验收。施工现场临时设施验收记录工程名称施工许可证建设单位甲方代表施工单位项目负责人监理单位总监序号项目内容1围栏合格2五牌一图及宣传栏齐全3场地、道路平整4临时房屋及职工宿舍合格5食堂合格6施工作业区与生活是否分开符合7厕所合格施工单位验收意见项目经理：年月日监理(建设)单位验收意见总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日质量(安全)监督机构核准意见监督员：年月日说明：1、本表一式四份；2、没有委托监理的项目、由建设单位验收。