前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术

前列腺的局部解剖与前列腺癌根治术王昭辉Page2前列腺的大体位置Retzius'cavity雷济厄斯氏腔(膀胱前间隙)狄氏筋膜尿生殖隔Page3Page4Page5Page6前列腺癌根治术的三个目标控制肿瘤保留控尿功能保存性功能Page7前列腺癌根治术的几个关键步骤淋巴结清扫切开盆壁筋膜，处理耻骨前列腺韧带及阴茎背深静脉复合体离断膀胱颈，处理精囊腺及Denonvilliers筋膜切断阴茎背深静脉复合体及前列腺尖部尿道离断前列腺侧血管蒂膀胱与尿道吻合Page8第一个目标：控制肿瘤解剖性前列腺癌根治术：walsh首先提出沿正确的层面进行解剖分离，有效的避免出血，是控制肿瘤的操作要点Page9Page10前列腺周围筋膜（PeriprostaticfasciaPPF）盆壁筋膜盆脏筋膜：前列腺筋膜、Denonvilliers筋膜Page11盆壁筋膜parietalpelvicfascia即盆筋膜壁层包括：骶前筋膜梨状肌筋膜和闭孔筋膜等Page12盆壁筋膜与耻骨前列腺韧带Page13阴茎背静脉从耻骨前列腺韧带中间穿过.切断耻骨前列腺韧带，才能充分暴露出其深层的阴茎背静脉复合体。Page14Page15盆脏筋膜visceralpelvicfascia即盆筋膜脏层，包括前列腺筋膜，膀胱筋膜、Denonvilliers筋膜Page16Page17前列腺筋膜与前列腺包膜前列腺筋膜属于盆脏筋膜前列腺包膜，又称前列腺包囊，由平滑肌组成的纤维肌性组织，与前列腺基质无法分离阴茎背静脉和Santorini静脉丛的主要分支位于前列腺筋膜内（还是外？）Page18Page19Page20前列腺癌根治术中盆筋膜的处理在盆壁筋膜切开之前，是不能显露前列腺的，因为膀胱逼尿肌纤维向下延伸覆盖了膀胱颈及前列腺前方并融合形成前列腺纤维肌肉基质。在前列腺外侧面有肛提肌纤维覆盖；所以，切开盆内筋膜及紧贴前列腺推开肛提肌是显露前列腺的关键。Page21Page22阴茎背深静脉及前列腺静脉丛阴茎背深静脉穿过尿生殖膈后分成三支，浅表支和左右侧静脉丛。浅表支分布于前列腺和膀胱颈中部，两侧静脉丛分布于前列腺外侧，并与阴部静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支。前列腺静脉在前列腺底部的前面和侧面汇集成前列腺静脉丛，然后注入髂内静脉。Page23Page24Page25前列腺根治术中的阴茎背深静脉的处理切开盆壁筋膜时适当远离前列腺筋膜3~5mm，避免损伤背深静脉的侧面分支。缝合时针的弧度与耻骨联合下方的弧线一致注意缝合深度避免封闭尿道Page26Page27Page28缝扎背深静脉复合体后暂不切断，因为研究认为支配横纹括约肌和阴茎海绵体的神经分支在尖部走行更靠近前侧，在游离尖部的血管神经束后再切断背深静脉复合体可以使减少神经损伤。Page29Denonvilliers筋膜狄氏筋膜是薄膜状、脆弱的结缔组织，位于直肠和前列腺之间，向上覆盖于精囊腺的后面并紧贴前列腺包膜的后表面。在前列腺底部和精囊腺附近最为明显和致密，向尾侧延伸后迅速变薄，最后终止于尿道外括约肌。Page30Page31前列腺癌根治术中的分离平面Page32Page33两个切缘的处理膀胱颈前列腺尖部Page34前列腺尖部的解剖和处理尖部的处理有两个意义：1.降低切缘阳性率2.保证术后良好的控尿功能Page35第二个目标：保证控尿功能控尿功能的保证来源于对控尿组织及控尿神经的保护Page36Steiner在对盆腔解剖研究表明：尿道横纹外括约肌(externalstriatedurethralsphincter．EUS）由以下结构组成：尿道黏膜皱襞、尿道纵形平滑肌及与其交织的弹性纤维组织、提肛肌的耻骨直肠肌部分、周围的支持筋膜组织和尿道外括约肌。Page37Page38Page39耻骨前列腺韧带耻骨前列腺韧带是盆内筋膜的增厚部分，有膀胱逼尿肌外层成分的参与，附着于膀胱及前列腺，在尿道前列腺尖交界部增厚附着于耻骨联合，此处对于维持膜部尿道的稳定性，防止术后尿失禁有重要作用[1][2]。[1]LoweBA．Preservationoftheanteriorurethralligamen．tousattachmentsinmaintainingpost·prostatectomyurinarycontinence：acomparativestudy[J]．JUrol，1997，158(6)：2137[2]JarowJP．Puboprostaticligamentsparingradicalretropubicprostatectomy[J】．SeminUrolOncol，2000，18(1)：28．Page40前列腺癌根治术中耻骨前列腺韧带的处理保留耻骨前列腺韧带切断耻骨前列腺韧带：传统贴近耻骨贴近前列腺重建耻骨前列腺韧带Page41其他方法保留NVB完整保留尿道后的筋膜支持组织，包括部分尿道直肠肌，这些结构对术后控尿功能的恢复十分重要前列腺膀胱连接部离断时，尽可能保留膀胱颈部肌肉，以保存部分近端括约肌功能。保留足够功能性尿道长度可改善术后控尿Page42第三个目标：保留性功能血管神经束副阴部动脉Page43前列腺血供和神经血管束前列腺接受膀胱下动脉的血供，膀胱下动脉中途分出供应精囊、膀胱基底部和前列腺的小分支，最后分成两大组前列腺血管，尿道组和包膜组。支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经分支位于后外侧盆筋膜内，在前列腺包膜外走行于前列腺和直肠之间。Page44Page45Page46神经血管束位于前列腺筋膜外，走行于肛提肌筋膜和前列腺筋膜之间，在进行保留神经的操作时，应将前列腺筋膜保留在前列腺上。（坎贝尔泌尿外科学）张旭将输精管及精囊前拉，更好的现实前列腺侧血管蒂，紧贴前列腺包膜用超声刀切至前列腺尖部，尽量少用电凝或电切；国外学者强调在分离过程中使用“无热能”或“低热能”技术。前列腺癌根治术中神经血管束的处理Page47游离前列腺尖部的神经血管束之后再切断背静脉复合体，减少神经损伤，加快术后性功能和控尿功能的恢复（坎贝尔泌尿外科学）。Page48Page49副阴部内动脉Page50Page51尸体解剖发现70%存在副阴部动脉，选择性阴部内动脉造影发现7%的病例存在副阴部动脉。Page52侧副阴部内动脉沿盆腔筋膜腱弓走在膀胱、前列腺和盆侧壁内尖部副阴部内动脉位于耻骨前列腺韧带下方或侧方，靠近前列腺尖部前外侧。Page53机器人前列腺癌根治术VIP手术技术。美国底特律HenryFord医院的Vattikuti泌尿外科研究所的手术小组在ManiMenon教授领导下实施了近5000例机器人前列腺癌根治术，提出了VIP(VattikutiInstituteProstatectomy)手术技术。该术式较好地保留了某些患者的性功能，术后尿控效果良好Page54步骤清扫淋巴结分离膀胱颈沿精囊基底前列腺筋膜内向前列腺尖部分离，直至显露前列腺尖部，从而保留神经血管（操作完成后，前列腺周围组织可呈幕帘状地被悬挂在耻骨尿道韧带上，这就是veilofAphrodit）暴露前列腺尖部和处理阴茎背深静脉（用冷剪刀在前列腺尖部的切迹处剪断耻骨前列腺韧带。保留尿道周围的纤维血管对尿道的支撑，保持尿道的完整性）膀胱尿道吻合Page55Page56谢谢！