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基础知识一、概论常考点总结：•识别病案唯一的标志是病案号•病案的存在状态包括一体化病案•按日期顺序排列各种不同来源的病案资料，这样的病案简称为IMR•病案供应的工作的种类包括门、急诊病案供应，预约病案供应，住院病案供应•病案管理学研究的对象包括病毒管理、病案部门组织、病案教学规律、病案管理专业技术、方法和专业标准•应用计算机网络系统服务于医疗、健康教育、疾病管理的信息收集与服务的系统，准确称为社区病案信息管理系统•规定病案供应工作的任务中，表述是负责门急诊、住院和健康保健病案的供应•为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案作用，采用一系列的措施称为病案控制•病案的特点是病案是医疗卫生信息的载体、是患者医疗保健信息的汇总•《医疗机构从业人员行为规范》适用于医疗机构内所有从业人员•《医疗机构从业人员行为规范》的执行和实施情况，应列入医疗机构校验管理和医务人员年度考核；定期考核和医德考评；医疗机构等级评审；医务人员职称晋升、评先评优的重要依据•医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图像、切片等资料的总和称为病历•根据考古，已知的商代时期医学文学记录的载体是甲骨•一般认为我国现代病案管理的起始时间是1921年•医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年，这项规定见于医疗机构管理规定•国家档案局正式颁发《档案库房技术管理暂行规定》的时间是1987年•国际上第一个病案学术组织北美病案管理学会成立于1928年•在制浆料中加入抗水性的胶体物质和沉淀剂，经过沉淀和干燥成膜的生产过程，称为施胶北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班，时间是1964年•美国在四所大型医院中开展了病案管理专业教育的时间是1935年二、病案管理常考点总结：•用计算机进行病案管理，最重要的索引方法是患者的姓名索引•在建立患者姓名索引时，病案科工作人员对患者填写的身份证资料进行查重，以鉴别患者是否建有病案，这一流程属于核对患者身份证资料•按资料来源排列的病案简称为SOMR•国际病案协会教育委员会编写的病案管理教程中，患者姓名索引的三种排列方法是字母顺序排列法、语音顺序排列法、语音索引系统•患者姓名索引是病案管理中所使用的最重要的工具之一，其使用目的包括用于识别患者，确定患者与病案的关系•病案姓名索引中，鉴别患者最可靠的信息是患者的身份证号•可以用于大容量编号的号码类型是字母-数字顺序编号•按照患者姓名索引卡一般排列规则，对索引卡信息变更时正确的做法是旧索引卡上用括号标记新姓名，并新建更改后姓名索引卡•每位患者第一次来院就诊时，不管住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一一识别号，即病案号的编号方法是单一编号•适用于一号集中制管理的住院病案的登记形式是卡片式登记•一种交给患者携带的供其在门诊就医的医疗记录手册是手册式病案•患者每住院一次性或门诊患者每就诊一次就发给一个新号的编号方法是系列编号•适用于门诊患者较多的医院和采用两号分开归档的病案归档方法是尾号切口病案排列归档•适用于建筑较集中，病房与门诊相邻，肩负有医疗教学任务的综合性医院的病案归档方法是单一归档•在医院内形成的并由医院负责保管的医疗文件是正规病案•病案登记的种类包括住院病案登记、各种出院患者登记、诊断符合情况登记、死亡与尸体病理检查登记•记录居民个体情况以及家庭之间相关的疾病动态，健康基本状况、预防保健情况等的文件材料称为家庭慢性病档案•患者每住院一次或门诊患者每就诊一次就发给一个新号的编号方法是系列编号1、病案的编号（1）编号的方法①系列编号是病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。②单一编号在每位病人第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。不论病人就诊或住院多少次都用一个号。③系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终只有一个编号。（2）编号的类型病案编号的类型包括：直接数字顺序编号、字母-数字编号、关系编号和冠年编号。①直接数字顺序编号按阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派号码。②字母-数字编号这种方法是将数字与字母结合起来使用。优点是可以用于大容量的编号。例如：用A99999代替099999。③关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。包括有三种：1.出生号采用出生日期8个数字中的后6个数字，再加上表示性别的数字（奇数表示男性，偶数表示女性)、表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺序号以区别生日相同者。例如：70（年）08（月）30（日）1（性别）2（地区码）09（顺序号）2.身份证号直接以病人身份证号码作为病案的编号，身份证号是唯一的个人识别号码，可以较好的鉴别病人。关系编号是指身份证号码编号。3.家庭编号以家庭为单位，一个家庭编一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一个成员。如：家庭编号为643601=户主02=配偶03、04=孩子或其他成员组成的号码分别是016436，026436，036436家庭编号主要适用于社区医院，号码的容量较小。4.冠年编号即在数字号码前冠以年号。年与年之间的号码不连贯。例如：1992年的病案号自92-00001开始编号1999年的病案号自99-00001开始编号（3）号码的分派病案号的分派部门是病案科。病案号码的分派包括集中分派和分散分派。①集中分派通常只有病案科负责分派号码。②分散分派如有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新病人使用的几组号码同时发放到各登记处。（4）号码分派的控制①门诊病案号码的控制②住院病案号码的控制③计算机系统的病案号码的控制2、病人姓名索引（1）病人姓名索引的内容▶病人的姓名（包括曾用名)▶病人的联系地址（包括工作及家庭住址)▶病案号▶病人的身份证号▶病人的出生日期（年、月、日)及年龄。▶民族、籍贯、职业▶联系人的信息，如：父母亲的姓名、工作单位，电话等▶其他附加的资料，如：住院和初诊科别、出院日期、治疗结果（出院或死亡)（2）在病案管理中的应用▶用于病人①识别病人②识别病案③确定病人与病案的关系④支持病人随诊▶其他方面①用于病案资料的检索②用于医疗和科研，可为某种统计提供数据，（如病种统计、人口统计等等)（3）建立病人姓名索引的流程①病人信息的采集——填写，审核②核对病人身份证明资料——查重（是否建有病案)③填写病人姓名索引卡——建立索引卡（手工操作)、录入数据库中。④病人姓名索引的保存——编排储存（4）病人姓名索引的排列方法▶中国病人姓名索引的排列方法——偏旁部首法——笔画法——五笔检字法、四角号码法——罗马拼音法、注音字母法——汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法▶外国病人姓名索引排列方法——字母顺序排列法——语音顺序排列法——语音索引系统（5）病人姓名索引卡的一般排列规则①使用规定——权限：被授权的工作人员——定期检查②连续编排——不能按年度分开编排。③规范检索④索引卡信息的变更——原姓名索引卡：写上更改后的姓名，并用括号标记（括弧里是新名)——建新的姓名索引卡：用括号表明其原名（括弧里是原名)——与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填入新卡片内；——切忌将原用名涂抹掉。——病案：将病案的原用名括起，写上更改后的姓名。（括弧里是原名)⑤掌握姓名索引建立流程——要保证每位病人都有一张姓名索引卡。⑥查重处理——重复者：去新留旧——注意将重复的病案合并3、病案的建立与形成（1）病案的建立形成流程（2）病案的形成（3）病案的存在方式4、病案的收集与整理（熟练掌握）病案的收集①门诊病案的收集门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。②住院病案的收集病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。病案的整理整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理①门诊病案的整理门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。②出院病案的整理出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。出院病案整理工作的任务及要求①任务1.每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门(如统计室、住院处)送回的出院病案。2.按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装订工作。3.负责病案的出院及分科登记工作。4.负责督促有关医师及时完成病案记录。5.负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整性。②要求1.按时收回或签收出院病案，应注意收回老病案，个别未能收回的病案应有记录，并注意在短时间内再次收取。2.整理出院病案必须逐页检查姓名、病案号；检查病案书写的字迹是否工整易认；检查各种必要的检验回报是否齐全，并及时追索未回的报告，对已有报告的粘贴不合乎要求者应重新粘贴；每页记录的右上角应书写页码。3.检查各项记录是否完整，发现记录不全、有书写差错者，应及时通知有关医师补写或重写，保证病案资料准确、完整。4.及时准确地做好病案的出院及分科登记，字迹应工整易认，不准潦草，且必须用钢笔书写。5.装订时应以左边和底边为准，将所有记录页戳齐，如用线绳装订应勒紧，使之平整。6.登记出院日期必须将年、月、日一一注明，不准只写月、日不记年份。病案单页资料的管理单页资料包括门急诊及住院的各种检验、检查结果报告单，门诊临时记录单页等。对各种在病人就诊结束后才做出的检验及检查结果报告单，无论是门诊病案还是住院病案，病案管理人员都应及