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芜湖市中医医院医院感染调查表科别病区床号姓名性别年龄住院号入院日期年月日入院诊断出院日期年月日出院日期住院天出院情况：□治愈□好转□死亡□其他易感因素：□糖尿病□癌症□慢性疾病□血液系统疾病□肝硬化□免疫抑制剂、激素□化疗、放疗□≤3岁、≥60岁□其他侵袭性操作：□泌尿道插管□动静脉插管□内镜□气管插管□使用呼吸机□气管切开□血液腹膜透析□心脏起搏器□其他手术：名称部位主刀医生是否急诊：□是□否手术时间：时分麻醉类型：□全麻□非全麻伤口类型：□清洁□清洁污染□污染感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胃肠道□泌尿道□表浅切口□深部切口□皮肤软组织（□烧伤部位□其他部位）□胸腔膜□心血管（□心内膜□心肌□心包）□细菌性脑膜炎□败血症□输血相关性□口腔□其他医院感染日期：1.年月日2.年月日病原学检查：□做□否送检日期：1.2.标本：1.2.检查方法：□镜检□培养□血清学药敏试验：□是□否病原体：1.2.镜检结果：1.2.抗菌药物敏感试验：S：敏感I：中度敏感R：耐药青霉素氨苄西林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢他啶庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素调查者：抗菌药物耐药情况细菌