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护理文书书写质量评分表姓名：科别：床号：住院号：第一诊断：项目项目标准缺陷内容扣分标准扣分体温单20分1.项目完整，准确，版面整洁2.字迹清楚，点线整齐，严禁涂改3.体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写4.清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识楣栏项目、页码填写不完整0.5/项40℃线以上，35℃线以下内容不完整0.5/处添画数据与实际不符1/处标识内容未在体温单上填写0.5/处体温、脉搏等未按要求填写1/处住院周数未按要求填写，无标记者0.5药物过敏试验未记录1/项医嘱单10分1.签名及时、准确、清楚、有执行时间2.有执行者签名且签名清晰可辨认执行时间漏写，药物过敏试验结果漏填1/处页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改0.5/处护理记录单60分1.入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致2.楣栏填写完整3.首次护理记录入院后8小时内完成4.病程护理记录具有连续性5.危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等6.术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化7.术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等8.病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录9.危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施10.抢救记录必须及时完成，特殊情况在6小时内记录11.出院记录8小时内完成，内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当天患者健康状况及出院指导入院评估内容缺项或不正确0.5/处特殊病情无治疗、护理等连续性记录1/项首次护理记录未按时完成1/项记录内容重点不突出，重点病情漏记2/项重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）2/项记录内容无连续性，描述不确切2/项无健康教育内容或宣教后不及时评估1/项记录内容不规范1/处病情记录不及时1/项医学术语应用欠妥0.5/处出现主观性的描述1/处出入量、生命体征记录错漏0.5//次术前、术后护理记录有缺陷1/项缺术后护理记录2/次未按要求的频次记录1/次未按要求转写危重患者护理记录单2//次无抢救、出院、死亡记录3/次抢救记录未在规定时间内完成1/次危重护理记录缺护士长查房记录2/次护士长查房记录、压疮、跌倒高危病人记录项目不全1/项出院（死亡）病历8小时内未完成2/次记录存在弄虚作假现象20/次表格要求10分1.护理记录应真实、客观、准确、及时、完整2.各记录单项目填写完整、格式正确3.字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处4..语句通顺、标点符号应用正确缺整页护理记录单造成病历不完整5/次未按要求修改或修改超过三处0.5/次上级护理人员修改未注明姓名、时间0.5/次字迹草、语句不通顺，标点符号错误0.5/次错别字、涂改，漏添项目、格式有误0.5/次检查日期：年月日总评：分检查者：